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1、,临床常见恶性心律失常 的识别及紧急处理,内科 周诗晶 2016年7月,恶性心律失常的定义,在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常 它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常 -2007年国际长城心血管会议,心脏骤停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,恶性室性心律失常发生机理,电解质 毒性物质,解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物,VT/VF,心室电风暴(ventricular elect
2、rical storm，VES),2004年已有人提出这个概念，2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 首次对VES做出明确的定义： 24 h内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动 间隔窦性心律 通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群,电风暴的基础疾病,n=50,基础疾病,n=50,诱发因素,n=50,预警信号,n=50,电风暴发作形式,n=50,临床转归,n=50,器质性心脏疾病,心肌细胞刺激、损伤、破坏,心肌重构,心肌细胞不应期 的差别,心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死,电不稳定,易形成异位激动点和折返环,器质性心脏疾病与电风暴,恶性
3、心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,治疗目标,终止发作,预防发作,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：循环是否稳定？ 病人血流动力学是否稳定，如果不稳定，立即处 理；如果稳定，且没有临床症状，可不处理 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心 律失常所致 有器质性心脏病吗？ 若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一 般心率超过150次/分 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 病因治疗：治疗病因，而不是心律
4、！,因快速心律失常出现以下症状,气短 胸痛 肺水肿 低血压 意识障碍 充血性心衰 急性心梗或休克,无论室性、室上性，立即电转复！,恶性心律失常的紧急处理,难免存在矛盾！,平时心动过缓， 发作时心率快？,发作时血压低， 但需要用抗心 律失常药物？,发作时需要用抗 心律失常药物， 但存在心衰者？,处理原则：首先要顾及主要矛盾方面，即当时 对患者危害较大的方面!,注 意,撇开治疗矛盾以及合并疾病的考虑，在紧急处理时，要求首先终止心律失常 紧急处理时应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间，在这个
5、过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现 在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱,频率在230次/分以上的单形性室速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室速，发作时伴晕厥 预激综合征合并房颤,快速型恶性心律失常,室 速,三个或以上的室早连续出现 QRS宽大畸形，时间0.12秒，有继发性ST-T改变 心室率通常为100-250次/分，且整齐 房室分离 心室夺获和室性融合波,宽QRS波心动过速,遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否
6、稳定 临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死 此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律，待临床情况稳定，再进一步判断心律失常的性质 在所有宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占15-20%、室上速旁道前传占1-5%、预激伴房颤/房扑占1-5% 有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大 鉴别困难时，宁可按室速处理,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理 肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电
7、转复，或经验性使用普鲁卡 因胺、胺碘酮；有心功能损害时除电转复外，只可使用 胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮,单形性室速,单形性室速,血流动力学稳定的单形室速,监测生命体征，吸氧，心电图检查，必要时开通静脉通道 询问既往有无类似发作史以及以往的诊断 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和-受体阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 循环不稳定的室速按室颤处理，行同步电复律 室上速伴差传可用维拉帕米或腺苷,多形性室速,QT间期正常,QT间期延长,多形性室速,若血流动力学不稳定，可恶变为室颤，应按室颤处理 若血流动力学稳定，应鉴别有无
8、QT间期延长 伴QT间期延长，则为扭转性室速 不伴QT延长，则为多形性室速,扭转性室速,少部分患者为先天性QT延长，大多为获得性QT间期延长 诱发QT延长的因素：心脏病（心肌缺血、心梗、心肌炎、心衰）、心室周期延长（完全心脏阻滞、严重心动过缓、突发长间歇）、代谢性疾病（低钾、低镁、低钙）、颅高压、可卡因或有机磷中毒、酗酒、甲功低下、肿瘤、使用某些药物（抗心律失常药、抗惊厥药、抗组胺药、抗感染药、抗肿瘤药、消化系统用药）等，特别需要几种因素联合导致的QT延长,扭转性室速,扭转性室速的处理措施： 停止使用可致QT延长的药物 补充镁剂（静注硫酸镁2g，也可将1-2g硫酸镁加入 100-250ml液体
9、中持续静滴） 纠正电解质紊乱（补钾，除非合并高钾，否则均应 该补钾，使血钾达到4.5-5.0mmol/L） 提高心率（针对窦缓、高度AVB或合并长间歇的患 者合并Tdp时，最好行临时起搏，等待起搏时可予 以阿托品或异丙肾上腺素） 持续室速用利多卡因 除非发生了室颤，否则不主张电复律,多形性室速,不伴QT间期延长者，则为多形性室速 病因治疗：纠正心肌缺血、缺氧、心衰 缺血者可使用-受体阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 治疗过程中严密观察病情变化，当血流动 力学不稳定时，立刻考虑电复律,已确定为室速,单形性室速,多形性室速,胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺（心功能 正常） 索他洛尔（心
10、功能 正常） 同步电复律,QT间期正常（多形性室速）,QT间期延长（扭转性室速）,注意：也可首选电复律，再用药,受体 阻滞剂 利多卡因 植入ICD,去除诱因 硫酸镁、补钾 异丙肾上腺素 临时起搏器,去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 受体阻滞剂,先天性,获得性,稳定的单形或多形室速处理程序,预激合并房颤 易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！,室速（VT）时胺碘酮用法,VT时用法与CPR略有不同 CPR时强调首次300mg快速iv 而VT时首次150mg稀释后，缓慢iv (1520min)，无效时等量重复一次 静点：1mg/min 6h，然后0.5mg/min 18h， 24h总量2g，
11、此后以0.5mg/min 速度维持 34d，可同时与口服胺碘酮重叠,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,总 结,宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况 无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的 确定VT后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮 多形VT者再判断QT间期正常还是延长 QRS间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺碘酮，禁用利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,阿斯综合症,缓慢型恶性心律失常,研究发现，SSS和高度AVB的患者，QT间期延长者随着心率减慢，QT间期增加的量明显大于QT间期正常者，认为其
12、更易发生室性心律失常和猝死 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常,心动过缓疾病：危险性认识不足！,完全性房室阻滞,完全性房室阻滞,度房室传导阻滞的处理,植入心脏起搏器 在此期间以阿托品、多巴胺、肾上腺素维持心率和有效循环,病态窦房结综合征,心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）， 且并非由药物引起 窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征（慢-快综合症）， 是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢 电生理检查 窦房结恢复时间测定 传导时间测定,病态窦房结综合征的心电图图形,病
13、态窦房结综合征,病态窦房结综合征治疗,无症状：不必治疗 有症状：安装心脏起搏器 慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药物,严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作 心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律 在安置起搏器之前的药物处理顺序： 阿托品1mg i.v.，每3-5min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效） 血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用（5 -10g/kg/min） 无效时，肾上腺素（0.5-2g/min） 血压正常或偏高者，异丙肾上腺素（0.5-2g/min）,致命性心动过缓的药
14、物处理,缓慢型恶性心律失常治疗,永久性起搏器植入,室 颤,无同步的心室除极化、无心排血量 心肌在许多兴奋冲动下蠕动，而不是收缩 节律不规整 分为粗颤和细颤 粗颤意味着刚刚发生，易于被电转复 细颤意味着发作已经较长，复苏较困难,室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波,室颤/无脉搏室速处理程序,电除颤,电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上 电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击 能量选择（双向波）：200J、300J 一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤,电除颤,电除颤与电复律,电除颤使用非同步模式，成人双相波能量选择100J、150J、200J？ 电复律使用同步模式，电流落在R波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复，成人双相波能量选择100J、150J、200J？,电除颤心电图类型,室扑,室颤,无脉搏室速,电复律心电图类型,房扑,房颤,单形性（有脉搏）室速,电除颤和电复律的区别, Add your company slogan ,Thank You !,
