梅毒临床诊治原则

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1、梅毒的临床诊治原则梅毒的临床诊治原则 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 方超英方超英 2012017 7. .3 3. . 一）梅毒 19051905年发现苍白螺旋体年发现苍白螺旋体 梅毒发病率是衡量一个国梅毒发病率是衡量一个国 家和地区公共卫生水平的重家和地区公共卫生水平的重 要指标之一要指标之一 我国政府向国际社会庄严我国政府向国际社会庄严 承若：消除先天梅毒！承若：消除先天梅毒！ 1 1、梅毒螺旋体特性 繁殖力繁殖力：在人体内长期繁殖（一分为二）：在人体内长期繁殖（一分为二） 抵抗力抵抗力：厌氧、人体外存活力低：厌氧、人体外存活力低 对热敏感：对热敏感：4040失去传染力，失去传染力，5

2、6563 3分钟或煮沸即死亡分钟或煮沸即死亡 不耐干燥：不耐干燥： 对消毒剂敏感：各种常用消毒剂、肥皂水等对消毒剂敏感：各种常用消毒剂、肥皂水等 免疫性免疫性 ：抗体无保护性（不能避免再感染和被动免疫）：抗体无保护性（不能避免再感染和被动免疫） 2 2周后：特异性周后：特异性IgMIgM抗体，此抗体不通过胎盘抗体，此抗体不通过胎盘 4 4周后：特异性周后：特异性IgGIgG抗体，此抗体可通过胎盘抗体，此抗体可通过胎盘 梅毒螺旋体特性 传染源传染源： 梅毒病人是唯一梅毒病人是唯一 传播途径传播途径：主要是性传播，也可间接传播、血液：主要是性传播，也可间接传播、血液 传播或垂直传播传播或垂直传播

3、传染性传染性：未治疗患者一年内再感染及传染性最大，：未治疗患者一年内再感染及传染性最大， 病期延长传染性逐渐减弱，超过病期延长传染性逐渐减弱，超过4 4年基本无年基本无 垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4 4年，仍有年，仍有 可能通过胎盘感染胎儿可能通过胎盘感染胎儿 不同人群梅毒的感染率 （血清感染率） 孕妇：孕妇： 0.3-0.6%0.3-0.6% 婚前检查：婚前检查： 0.31-1.4%0.31-1.4% 暗娼：暗娼： 6-18%6-18% 男性嫖客：男性嫖客： 3-6%3-6% 吸毒者：吸毒者： 5-12%5-12% 男性同性恋：男性同性恋： 11-19%11

4、-19% 孕妇筛查梅毒的重要性 发病率高：发病率高： 孕妇梅毒患病率孕妇梅毒患病率0.30.3- -0.6%0.6% 89%89%为潜伏梅毒易被忽视，有传染性，可感染胎儿为潜伏梅毒易被忽视，有传染性，可感染胎儿 危害性大：早期梅毒危害性大：早期梅毒100%100%感染胎儿感染胎儿 诊断手段：方法简单，价格低廉诊断手段：方法简单，价格低廉 治疗有效：正规治疗治愈率达治疗有效：正规治疗治愈率达95%95%以上以上 强调孕早期或孕前筛查！强调孕早期或孕前筛查！ 2、梅毒的临床分期 早期梅毒早期梅毒：感染：感染2 2年内，包括年内，包括期、期、期期 晚期梅毒晚期梅毒：感染：感染2 2年后，年后，期期

5、潜伏梅毒潜伏梅毒：无临床表现，但有血清学异常：无临床表现，但有血清学异常 （分早期、晚期）（分早期、晚期） 先天梅毒：先天梅毒：胎传梅毒（分早期、晚期）胎传梅毒（分早期、晚期） 期梅毒：（硬下疳期） 局部皮损局部皮损：感染：感染3 3周后局部出现周后局部出现 暗红色小红疹或丘疹浸润，再经暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1 1周形成周形成1cm1cm直径的硬结，直径的硬结， 表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色， 内含大量梅毒螺旋体，不经治疗内含大量梅毒螺旋体，不经治疗2828周下疳自行消失，周下疳自行消失， 不留痕迹或遗留浅表瘢痕不留痕迹或

6、遗留浅表瘢痕 淋巴结肿大淋巴结肿大：硬下疳出现后：硬下疳出现后1 1周内同侧近卫淋巴结周内同侧近卫淋巴结 肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛） 血清反应（血清反应（+ +）：硬下疳出现：硬下疳出现6868周后周后 期：感染2月-2年皮肤粘膜损害 皮疹皮疹：对称性、多样性、症状轻：对称性、多样性、症状轻 时间：硬下疳出现时间：硬下疳出现212212周或感染后周或感染后612612周周 表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹 部位：常见于躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周（掌跖部有诊断部位：常见于躯干、四肢、面部、前额、

7、外阴及肛周（掌跖部有诊断 意义）意义） 特点：不痛不痒、形状多样、自行消退（特点：不痛不痒、形状多样、自行消退（2323周）周） 梅毒性白斑：多见于颈部梅毒性白斑：多见于颈部 梅毒性脱发梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部：呈虫蚀状，多见于颞部 血清反应血清反应：100%100%（+ +） 期（晚期）：病期2年以上 全身各器官系统永久性受损 皮肤粘膜皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树 胶、胶、 骨骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等 眼眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎 心血管心血管：主

8、动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤 神经神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊 髓痨，视神经萎缩髓痨，视神经萎缩 螺旋体少，破坏性大！螺旋体少，破坏性大！ 潜伏梅毒（隐性梅毒） 表现：表现：各器官无梅毒表现各器官无梅毒表现 仅仅RPRRPR（+ +）、）、PTHAPTHA（+ +），但脑脊液正常），但脑脊液正常 抵抗力降低时可产生症状抵抗力降低时可产生症状 有传染性、可垂直传播有传染性、可垂直传播 病程：病程： 感染感染2 2年内：称早期潜伏梅毒年内：称早期潜伏梅毒 感染感染2 2年后：称晚期潜伏梅毒（一般不传

9、染）年后：称晚期潜伏梅毒（一般不传染） 原因原因：多为感染后未治疗或未规范治疗所致：多为感染后未治疗或未规范治疗所致 不治疗可发展为晚期梅毒不治疗可发展为晚期梅毒 先天（胎传）梅毒 早期胎传梅毒早期胎传梅毒：在出生后：在出生后3 3周出现二期梅毒表现周出现二期梅毒表现 营养障碍，貌似老人营养障碍，貌似老人 皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大 梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难 晚期先天梅毒晚期先天梅毒： 2 2岁以后表现岁以后表现 为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经

10、性感染等，其 病死率及致残率高。病死率及致残率高。 先天潜伏梅毒先天潜伏梅毒：同成人：同成人 产道感染除外产道感染除外 3、梅毒的诊断 诊断：提高对本病的认识和警惕诊断：提高对本病的认识和警惕 流行病学史流行病学史 临床表现临床表现 实验室检查：病原体检测、血清抗体检测实验室检查：病原体检测、血清抗体检测 提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！ 1）病原学诊断： （不常用） u优点优点：证实病原体，用于确诊：证实病原体，用于确诊 u方法方法：暗视野显微镜检查、：暗视野显微镜检查、PCRPCR、直接荧光抗体、直接荧光抗体 染色试验（每日染色试验（每日1 1次，连续次

11、，连续3 3次可提高阳性率）次可提高阳性率） u标本标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血 液、淋巴结、羊水等液、淋巴结、羊水等 u适用适用：仅用于：仅用于1 1期、期、2 2期梅毒期梅毒 2）血清抗体检测：常用 根据人感染梅毒螺旋体后可产生二种抗体：根据人感染梅毒螺旋体后可产生二种抗体： 特异性螺旋体的抗体特异性螺旋体的抗体TP-IgGTP-IgG和和IgMIgM 非特异性脂质体非特异性脂质体反应素反应素 非特异性血清试验 用途：用于筛查和疗效观察（证明疾病活性）用途：用于筛查和疗效观察（证明疾病活性） 方法：方法：RPR/USRRPR/USR/Tr

12、ust/Trust等（抗原为牛心磷脂）等（抗原为牛心磷脂） （1 1：8 8以下为可疑）以下为可疑） 缺点：不能用于确诊缺点：不能用于确诊 有一定假阳性和假阴性率（自身免疫性疾病患者）有一定假阳性和假阴性率（自身免疫性疾病患者） 不适应于不适应于1 1期梅毒早期和期梅毒早期和3 3期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感 特异性血清试验 方法：梅毒螺旋体抗原血清试验方法：梅毒螺旋体抗原血清试验 检测：梅毒螺旋体抗体（检测：梅毒螺旋体抗体（PTPAPTPA） 抗原物：为死的或活的螺旋体抗原物：为死的或活的螺旋体 对象：对非特异性试验阳性者的确诊对象：对非特异性试验阳性者的确诊

13、 注意：少数感染者终身阳性（约注意：少数感染者终身阳性（约5-10%5-10%血清固定）血清固定） 不能判断疗效或是否复发、再感染不能判断疗效或是否复发、再感染 4、梅毒的治疗 原则：原则： 必须明确诊断必须明确诊断 治疗越早越好治疗越早越好 强调规范治疗强调规范治疗 梅毒的治疗目标： 早期梅毒早期梅毒：争取达临床和血清学痊愈：争取达临床和血清学痊愈 潜伏梅毒潜伏梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避：防止晚期梅毒和并发症的发生，避 免对性伴的传染和减少传染源免对性伴的传染和减少传染源 晚期梅毒晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和：可阻止器质性病变的进一步发生和 发展，对已产生破坏和功能丧失

14、是不可逆的发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的 生殖器溃疡的治疗生殖器溃疡的治疗：可降低：可降低HIVHIV感染的危险性感染的危险性 妊娠梅毒的治疗方法： 药物：首选苄星青霉素药物：首选苄星青霉素G G 目前尚无青霉素耐药的报道目前尚无青霉素耐药的报道 药物可通过胎盘，预防药物可通过胎盘，预防98%98%以上的先天梅毒，对胎儿安全以上的先天梅毒，对胎儿安全 疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4 4周周 临产后发现的产妇应立即治疗临产后发现的产妇应立即治疗 治疗后每月查治疗后每月查USRUSR或或RPRRPR，如孕妇再次感染或复发，立即开始，如孕妇再次

15、感染或复发，立即开始1 1疗程治疗疗程治疗 注意：吉海反应注意：吉海反应 妊娠梅毒治疗国家标准 苄星青霉素：苄星青霉素： 240240万肌注，万肌注， 1 1次次/ /周，连续周，连续3 3次为次为1 1疗程疗程 普鲁卡因青霉素：普鲁卡因青霉素： 8080万万/ /，肌注，连续，肌注，连续1515为为1 1个疗程个疗程 梅毒孕妇青霉素过敏 我国我国20002000美国美国20022002WHO2001WHO2001欧洲欧洲20012001 红霉素红霉素500mg500mg， qidqid，1515天天( (早早 期期) )，3030天天( (晚晚 期期)2)2个疗程个疗程 * *婴儿补治婴儿补

16、治 作青霉素脱作青霉素脱 敏，用青霉敏，用青霉 素治疗素治疗 红霉素红霉素500mg500mg， qidqid，1515天天( (早早 期期) )，3030天天( (晚晚 期期) ) 作青霉素脱敏作青霉素脱敏 阿奇霉素阿奇霉素500mg500mg， qdqd，1010天天 头孢曲松头孢曲松 250250500mg500mg， IMIM，1010天，分天，分 娩后再用多西环娩后再用多西环 素素 先天性梅毒儿的治疗 我国我国20002000美国美国20022002WHO2001WHO2001欧洲欧洲20012001 水剂青霉素水剂青霉素10151015万万U/kg/dU/kg/d， 7天，天，5 5万万U/kgU/kg，IVIV，q8h