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1、宫颈细胞学管理诊治现状及趋势,美国阴道镜和子宫颈病理学会(American Society of Colposcopy and CervicaI Pathology，ASCCP) 美国癌症协会（ACS） 美国临床病理学会（ASCP） NCCN宫颈癌筛查指南,美国癌症协会、 宫颈癌的筛查方法 美国阴道镜和宫颈病理协会 联合建议 美国临床病理协会,NCCN宫颈癌筛查指南2012第2版,宫颈癌筛查的起始年龄为21岁 原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。 细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/
2、18基因型分型检测 对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。 5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。 6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，
3、也可选择LEEP。,ASCCP处理指南2012,在2006年版修订，其中保持了CIN3、AIS、浸润癌的管理没做修订，其他修订内容主要包括; 多数情况下，不满意细胞学应复查；而多数未见宫颈管细胞或移行带成份的NILM结果可以无需密切随访； 对于HPV阴性的ASCUS者，3年后应复查细胞学和HPV；及时65岁以上妇女也应跟踪筛查； 对21-24岁年轻女性细胞学和组织学轻度异常者的处理更趋保守； 仅在细胞未见异常时使用HPV16、18分型分流高危型HPV阳性者；而HPV阳性的ASCUS者，无需分型即应行阴道镜检查； 对于阴道镜检查后仍需随访者，建议采用联合筛查策略； 对于细胞学ASCUS者，无需立
4、即阴道镜；可以12个月后复查；若结果正常，可隔3年筛查1次； HPV阴性的ASCUS者应隔3年联合复查，而不是5年； 宫颈管活检提示的CIN1与CIN1一样处理； CIN2+治疗或未治疗后随访，更趋向于联合检测。,ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变的处理指南2012,2012指南有关临床处理的术语包含5类，依次为： (1) 推荐的(recommendation)：有可靠资料支持的唯一方法； (2)最佳的(prefer)：在可选择的几种方法中最好的方法； (3)可接受的(acceptable)：是可选择的几种方法中的一种，且没有资料表明另一种方法更好或哪一种方法好； (4)不推荐的(unrec
5、ommendation)：较弱的证据反对使用该方法； (5)不宜的(unacceptable)：有充分的证据反对使用该方法6。,上皮细胞异常,鳞状上皮细胞,中、重度不典型增生 原位癌、CIN 2和CIN 3 疑浸润癌的高度鳞状细胞病变,不典型鳞状上皮细胞 ASC,没有明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US） -不除外高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）,低度鳞状上皮内病变 （LSIL）,HPV感染 轻度瘤变 CIN1,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,上皮细胞异常,腺上皮细胞,子宫颈内膜腺癌 子宫内膜腺癌 子宫外腺癌 不明来源的或不能分类的NOS,不典型腺上皮细胞 AGC,子宫颈管内膜细胞 （
6、未明示（NOS）或在注解中说明） 子宫内膜细胞 （未明示（NOS）或在注解中说明） 腺细胞 （未明示（NOS）或在注解中说明）,疑肿瘤的不典型腺上皮细胞,宫颈内膜原位癌）,子宫颈管内膜细胞倾向瘤变 腺细胞倾向瘤变,腺癌,令人不满意的细胞学检查,HPV未知（任何年龄）,HPV阴性（年龄30岁）,HPV阳性（年龄30岁）,2-4个月重复细胞学,阴道镜,细胞异常,阴性,不满意,参照ASCCP指南管理,常规筛查（HPV-/未知） 间隔1年联合检测（HPV+）,细胞学NILM但EC/TZ缺失、不足,年龄21-29岁,年龄30岁,HPV16、18分型,常规筛查,HPV未知,HPV阴性,3年内重复细胞学（可
7、接受）,参照ASCCP指南管理,1年内细胞学+HPV检测,HPV检测(首选),HPV阳性,细胞学正常、HPV阳性,HPV16和18阴性,阴道镜,年龄30岁，细胞学正常但HPV阳性的管理,重复联合检测，间隔时间1年（可接受）,HPV分型（可接受）,细胞学阴性和HPV阴性,细胞学ASC或HPV阳性,HPV16或18阳性,参照ASCCP指南管理,重复联合检测，间隔1年,参照ASCCP指南管理,重复联合检测，间隔3年,ASCUS,HPV阴性,阴道镜 不充分阴道镜检查未观察到上皮病变， 首选颈管取样 充分阴道镜检查转化区有上皮病变， 可接受颈管取样,意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的管理,重复
8、细胞学，间隔1年（可接受）,HPV检测（首选）,阴性,ASC,HPV阳性 （管理方式与LSIL相同）,重复联合检测，间隔3年,参照ASCCP指南管理,常规筛查 （3年内细胞学检查）,ASCUS或LSIL:年龄21-24岁,ASC-H, AGC,HSIL,重复细胞学，间隔12个月,21-24岁，细胞学诊断为ASCUS或LSIL,HPV检测仅用于ASCUS的管理（可接受）,重复细胞学，间隔12月（首选）,HPV阴性,HPV阳性,阴性，ASCUS或LSIL,阴道镜,常规筛查,常规筛查,连续2次阴性,ASC,阴道镜,低度鳞状上皮内病变（LSIL）的管理,LSIL（HPV阴性）,LSIL（未做HPV检测
9、）,LSIL（HPV阳性）,重复联合检测 间隔1年,阴道镜,细胞学阴性且HPV阴性,ASC或HPV阳性,没有妊娠且没有观察到病变 “首选”颈管取样 不充分的阴道镜检查 “首选”颈管取样 充分的阴道镜且有观察到病变 “可接受”颈管取样,重复联合检测 间隔3年,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,参照ASCCP指南管理,妊娠期低度鳞状上皮内病变（LSIL）的管理,妊娠期LSIL,阴道镜（首选）,HPV检测（直到产后至少6周）,非CIN2，3*,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,产后随访,*非细胞学、组织学或阴道镜疑似的CIN2，3或宫颈癌的妊娠期女性胞学,不除外上皮内高度病变
10、（ASC-H）的管理,阴道镜（无论HPV处于何种状态）,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,*非细胞学、组织学或阴道镜疑似的CIN2，3或宫颈癌的妊娠期女性胞学,活检,年龄21-24岁，不除外上皮内高度病变（ASC-H）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）,参照年轻女性CIN2，3的ASCCP指南管理,HSIL持续24个月，但阴道镜未检测出CIN2，3,阴道镜（不接受立即行电环切除术LEEP）,非CIN2,3,CIN2，3,连续两次细胞学阴性且阴道镜未见高度病变,其他结果,参照ASCCP指南管理,常规筛查,诊断性切除术,阴道镜可见高度病变或HSIL持续1年,CIN2，3（若没有C
11、IN2,3，可继续观察）,阴道镜和细胞学联合观察* 持续2年以上，毎间隔6个月联合观察1次,*条件为适宜或充分的阴道镜且颈管样本检测为阴性。否则，需进行诊断性切除术,高度鳞状上皮内病变（HSIL）的管理,阴道镜（结合颈管评价）,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,*如果妊娠或年龄在21-24岁的女性，管理选择可能会有所差别 +不包括妊娠或年龄在21-24岁的女性胞学,立即行电环切除术（LEEP）+,女性初始细胞学检查，诊断为非典型腺细胞（AGC）的管理,*包括原因不明的阴道出血或提示慢性排卵障碍的状况,所有AGC分类（除外非典型的子宫内膜细胞）,非典型子宫内膜细胞,阴道镜（结
12、合颈管取样）和子宫内膜取样（如果年龄35岁或子宫内膜瘤变高风险人群*）,子宫内膜取样及颈管取样,阴道镜,没有子宫内膜病理改变,非典型腺细胞（AGC）的后续管理,联合检测 12或24个月,初始细胞学诊断为AGC-NOS,非CIN2+，AIS或癌,初始细胞学诊断为AGC-FN或AIS,两次联合检测均为阴性,任何异常,非浸润病变,参照ASCCP指南管理,CIN2+但非腺上皮瘤变,联合检测 3年后,诊断性切除术,阴道镜,常规筛查,轻微异常女性未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,阴道镜,CIN2，3,不进行治疗的随访,非CIN2,3,ASC或HPV（+）,根据合适的年龄 筛查，3
13、年后,非CIN,参照ASCCP指南管理,随访或治疗*,CIN1,如果持续至少2年）,HPV（)和细胞学阴性,*轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常，高危型HPV持续感染而细胞学未见异常，ASCUS、LSIL. 如果妊娠或年龄在21-24岁，管理选择可能有所差异。如果年龄小于30岁细胞学筛查，大于30岁，联合检测。 如果阴道镜不充分，颈管搔刮后CIN2或以前接受过治疗的情况，首选诊断性切除术,联合检测，12个月,细胞学为ASC-H或HSIL未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,联合检测* 12个月和24个月,诊断性切除术+,回顾细胞学、组织病理学及阴道镜所见,两
14、次检查均为HPV（）细胞学阴性,任何一次为HSIL,HPV（+）或除外HSIL外的细胞学异常,阴道镜,根据合适年龄 重复检测3年,参照ASCCP指南管理,或,或,* 条件是阴道镜充分且颈管取样为阴性 + 特殊人群除外（包括妊娠或年龄在21-24岁的妇女） 如果年龄小于30岁细胞学筛查，如果大于30岁，联合检测,常规筛查,年龄21-24岁，未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,联合细胞学和阴道镜观察 持续2年，毎隔6个月联合观察1次,CIN2+,ASC-H或HSIL后的CIN1,阴道镜不充分且/或ECCCIN1,阴道镜充分且ECC阴性,阴性,HSIL,参照ASCCP指南管理
15、,诊断性切除术*,连续2次细胞学和阴道镜均为阴性,连续24个月没有CIN2+,ASC-H或HSIL,重复细胞学，间隔12个月,一年中，观察到任一次高度阴道镜病变,参照ASCCP指南中年轻女性CIN2,3的管理,宫颈活检,诊断性切除术,常规筛查,ASCUS或LSIL后的CIN1,ASC-H或HSIL,阴道镜,重复细胞学，间隔12个月,ASC,活检确认为宫颈上皮内瘤变2级和3级（CIN2，3）的管理,联合检测，12或24个月,阴道镜充分,诊断性切除术或转化区消融术,阴道镜不充分，CIN2，3复发。或颈管取样为CIN2，3,连续两次联合检测均为阴性,任何检测异常,常规筛查,重复联合检测，3年内,诊断
16、性切除术+,阴道镜结合颈管取样,*如果妊娠或年龄在21-24岁的女性，管理选择可能会有所差异。 +如果通过切缘清晰的诊断性切除术或术后ECC指定为CIN2，3,首选细胞学和4-6个月的ECC管理；也可接受重复的诊断性切除术，如果重复诊断性切除术不可行，可接受子宫切除术。,特殊情况下，年轻女性活检确认为宫颈上皮内瘤变2级和3级（CIN2，3）的管理,连续2次细胞学阴性且阴道镜正常,如果阴道镜充分，可接受治疗或随访观察 荡确定为CIN2时，首选随访观察。当确定为CIN3或阴道镜不充分时，首选治疗,联合阴道镜和细胞学观察；持续1年，每隔6个月联合观察1次,年轻女性的CIN2，3,联合检测均为阴性,任何一次异常,CIN3或CIN2，3 持续24个月,联合检测，3年内,诊断性切除术或转化去消融术,推荐重复阴道镜/活检,联合检测，1年内,推荐治疗,阴道镜所见病变进展，高度异常的细胞学或阴道镜所见病变持续1年,诊断性切除术为AIS的管理,如果将来
