《2015 恶性胸腔积液诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015 恶性胸腔积液诊治进展（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 恶性胸腔积液的诊治进展 恶性胸腔积液的诊治进展 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 周建英 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 周建英 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症 恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症 恶性胸腔积液的发生率高恶性胸腔积液的发生率高 恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤 常见并发症之一 据统计，美国每年 常见并发症之一 据统计，美国每年MPE的发病人
2、数超150000人 的发病人数超150000人 肺癌（36.3%）、乳腺癌（25%）和恶性淋巴瘤（8%-26%）是导致恶性胸腔积液肺癌（36.3%）、乳腺癌（25%）和恶性淋巴瘤（8%-26%）是导致恶性胸腔积液 的前3位病因 的前3位病因 恶性胸腔积液患者预后差恶性胸腔积液患者预后差 恶性胸腔积液患者平均生存期往往不到6个月 恶性胸腔积液患者平均生存期往往不到6个月 中国实用内科杂志 2008年2月第28卷第2期：85-87 中国医刊2010年第54卷第4期：22-25 Ayantunde AA, Ann Oncol.2007;18(5):945949 Ann Surg, 1986,203:
3、 644 - 651 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 恶性胸腹腔积液的形成机制 恶性胸腹腔积液的形成机制 传统认为恶性胸腹腔积液的形成机制传统认为恶性胸腹腔积液的形成机制 近来发现两类细胞因子参与调节恶性胸腹腔积液的形成近来发现两类细胞因子参与调节恶性胸腹腔积液的形成 诱导血管通透性的因子 诱导血管通透性的因子 - 血管内皮生长因子（VEGF） - 血管内皮生长因子（VEGF） - 金属基质蛋白酶（MMPs） - 金属基质蛋白酶（MMPs） - 干扰素(INF)等 - 干扰素(INF)等 免疫调节因子 免疫调节因子 白介素-2(IL-2) 肿瘤坏死因子(TNF
4、） 干扰素(INF)等 白介素-2(IL-2) 肿瘤坏死因子(TNF） 干扰素(INF)等 毛细血管通透性 毛细血管通透性 静脉静水压 淋巴管静水压 胸腔内负压 门静脉高压 静脉静水压 淋巴管静水压 胸腔内负压 门静脉高压 淋巴管阻塞，吸收 淋巴管阻塞，吸收 毛细血管吸收 胶体渗透压 毛细血管吸收 胶体渗透压 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 英国胸科协会胸膜疾病指南（2010） 英国胸科协会胸膜疾病指南（2010） 治疗治疗 措施措施 全身治疗全身治疗：原发病灶对化疗敏感（如NSCLC、NHL、乳腺癌等） 局部治疗局部治疗 1、临床观察 2、治疗性胸腔穿刺引流
5、术 3、置入肋间引流管引流术 4、胸腔内灌注硬化剂 5、胸腔镜 6、胸膜固定术 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 国外恶性胸腔积液的药物治疗现状 国外恶性胸腔积液的药物治疗现状 药物名称药物名称 有效率有效率 不良反应不良反应 滑石粉滑石粉 81-100% 胸膜炎性胸痛、发热和呼吸窘 迫综合征 81-100% 胸膜炎性胸痛、发热和呼吸窘 迫综合征 四环素 (强力霉素) 15-92% 胸痛及胃肠道反应 四环素 (强力霉素) 15-92% 胸痛及胃肠道反应 博来霉素博来霉素 58%-85% 发热，胸痛，咳嗽，肺纤维化58%-85% 发热，胸痛，咳嗽，肺纤维化 促纤维
6、化细胞因子转化生长因子促纤维化细胞因子转化生长因子 研发中研发中 纤维蛋白溶解剂纤维蛋白溶解剂 （链激酶、尿激酶）（链激酶、尿激酶） 缺乏数据支持缺乏数据支持 发热、寒战、头痛、过敏发热、寒战、头痛、过敏 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 87% 流感样症状87% 流感样症状 滑石粉是国外治疗恶性胸腔积液的金标准药物滑石粉是国外治疗恶性胸腔积液的金标准药物 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014） 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014） 治疗治疗 措施措施 1、患者的症状和体能因素 2、原发肿瘤的类型及对全身治疗的反应 3
7、、胸水引流后肺复张程度 治疗治疗 方法方法 1、临床观察 2、治疗性胸腔穿刺术 3、肋间置管引流及胸膜固定术 4、门诊长期留置胸腔引流管 5、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂（尿激酶、链激酶） 6、胸腔镜治疗 7、其他治疗 1、全身治疗（对化疗敏感的肿瘤） 2、外科治疗（如胸膜切除术） 3、胸腔内治疗（如IL-2、IFN、IFN、金黄色葡萄球菌 及香菇多糖等） 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 NSCLC的基因图谱 NSCLC的基因图谱 60%-70%的的NSCLC检测出了驱动基因检测出了驱动基因! Kumarakulasinghe NB, van Zanwijk N,
8、 Soo RA. Respirology, 2015, 20(3): 370-378. 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 穿刺活检标本 穿刺活检标本 根据肿瘤的不同部位，经皮肺穿刺、经支气管根据肿瘤的不同部位，经皮肺穿刺、经支气管 针吸活检术（TBNA）、超声内镜引导下经支气管针吸活检术（TBNA）、超声内镜引导下经支气管 针吸活检术（EBUS-TBNA）,内科胸腔镜，是临床针吸活检术（EBUS-TBNA）,内科胸腔镜，是临床 上常用的获取肿瘤标本的方法。 上常用的获取肿瘤标本的方法。 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 本中心EG
9、FR基因突变检测 本中心EGFR基因突变检测 所有标本检测采用ARMS法 所有标本检测采用ARMS法 本中心1834例NSCLC患者标本类型 本中心1834例NSCLC患者标本类型 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 病理类型 样本量 阳性例数 突变率% 腺癌 1540 841 54.6 鳞癌 185 15 8.1 腺鳞癌 23 11 47.8 神经内分泌癌 29 4 13.8 分化未明 48 7 14.6 其他 9 1 11.1 合计 1834 879 47.9 1834例NSCLC EGFR基因检测结果 1834例NSCLC EGFR基因检测结果 其他类型包括
10、有混合性癌、粘液表皮样癌、腺样 囊性癌、肌上皮癌、多行性癌、巨细胞癌等，其 中1例混合性癌观察到EGFR突变阳性 其他类型包括有混合性癌、粘液表皮样癌、腺样 囊性癌、肌上皮癌、多行性癌、巨细胞癌等，其 中1例混合性癌观察到EGFR突变阳性 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 本中心ALK融合基因检测 本中心ALK融合基因检测 本中心1825例NSCLC患者标本类型 本中心1825例NSCLC患者标本类型 所有标本检测采用ventanaIHC法 所有标本检测采用ventanaIHC法 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 1825例NS
11、CLC ALK融合基因检测结果 1825例NSCLC ALK融合基因检测结果 病理类型 样本量 阳性例数 突变率% 腺癌 1379 89 6.5 鳞癌 311 2 0.6 腺鳞癌 31 2 6.5 神经内分泌癌 58 2 3.4 分化未明 46 1 2.2 合计 1825 96 5.3 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 本中心ROS1融合基因检测 本中心ROS1融合基因检测 所有标本检测采用ventanaIHC法 所有标本检测采用ventanaIHC法 本中心794例NSCLC患者标本类型 本中心794例NSCLC患者标本类型 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙
12、江大学医学院附属第一医院呼吸科 病理类型 样本量 阳性例数 阳性率% 腺癌 608 30 4.9 鳞癌 136 0 0.0 腺鳞癌 13 0 0.0 神经内分泌癌 23 0 0.0 分化未明 14 2 14.3 合计 794 32 4.0 794例ROS1基因检测病理类型及突变率 794例ROS1基因检测病理类型及突变率 腺癌 76% 鳞癌 17% 腺鳞癌 2% 神经内分 泌 3% 分化未明 2% 腺癌 鳞癌 腺鳞癌 神经内分泌 分化未明 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 治疗选择治疗选择 适用人群适用人群 评价评价 临床观察临床观察 原发肿瘤已明确但无症状的M
13、PE患者 需咨询专科医生意见原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者 需咨询专科医生意见 治疗性胸腔穿刺术 适用于体制虚弱和终末期患者 反复穿刺易导致胸膜粘连包裹治疗性胸腔穿刺术 适用于体制虚弱和终末期患者 反复穿刺易导致胸膜粘连包裹 肋间置管引流及胸膜固定术肋间置管引流及胸膜固定术 预期生存期大于1个月的患者 目前最常用的内科治疗预期生存期大于1个月的患者 目前最常用的内科治疗 门诊长期留置胸腔引流管门诊长期留置胸腔引流管 肺萎陷或希望缩短住院时间的患者肺萎陷或希望缩短住院时间的患者 缩短住院时间，减少住院次数 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 缩短住院时间，减少住院次数 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 多房性
14、多房性MPE，单纯引流效果不佳患者，单纯引流效果不佳患者 极少出现免疫介导的不良反应或极少出现免疫介导的不良反应或 出血倾向等并发症出血倾向等并发症 经胸腔镜治疗经胸腔镜治疗 广泛用于广泛用于MPE的治疗的治疗 安全，并发症低，同时进行诊断 、胸水引流和胸膜固定术 安全，并发症低，同时进行诊断 、胸水引流和胸膜固定术 其他治疗其他治疗 全身治疗全身治疗 全身化疗敏感患者全身化疗敏感患者 外科治疗外科治疗 胸膜切除术胸膜切除术 创伤大，病死率高，极少使用创伤大，病死率高，极少使用 胸腔内治疗胸腔内治疗 胸腔灌注药物 缺乏多中心大样本胸腔灌注药物 缺乏多中心大样本RCT证实证实 恶性胸腔积液的治疗
15、选择 恶性胸腔积液的治疗选择 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014年） 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 临床观察 临床观察 临床观察是指针对临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干本身不做任何治疗干 预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患 者。对有症状的者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科患者，需咨询呼吸科专科 医生的意见，决定是否采取单纯的观察。 医生的意见，决定是否采取单纯的观察。 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 MPE进展会出现症状而需进一步治疗。 MPE进展会
16、出现症状而需进一步治疗。 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间 短、体能状况差的患者避免住院，适用于 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间 短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者体质虚弱和终末期患者。 。 反复胸腔穿刺易导致反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹壁层和脏层胸膜粘连包裹，影响内科胸腔镜检查 的操作视野。胸腔穿刺排液后 ，影响内科胸腔镜检查 的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内1个月内MPE复发率较高复发率较高，因此不推荐 用于预期寿命超过1个月的患者。 ，因此不推荐 用于预期寿命超过1个月的患者。 穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如膨胀不全、 心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。 穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如膨胀不全、 心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。 治疗性胸腔穿刺术 治疗性胸腔穿刺术
