《2010年急性st段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010年急性st段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2010急性ST段抬高型心肌梗死 诊断与治疗指南解读,温州医学院附属第一医院急诊科 卢颖如,一、前 言,2001年，由心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”。 在此后的9年中，急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI)的治疗又取得了重要进展。 心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会 ( AHA) 2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南” 以及ESC 2008年发表的“ST段抬
2、高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。,I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; II类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; II类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,本指南对治疗的建议以国际通用方式表述如下,对证据来源的水平分级表述如下,证据水平A：资料来源于多项随机临
3、床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 证据水平C：专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。,二、心肌梗死的定义、诊断和分类,急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。,AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于
4、长时间缺血导致的心肌细胞死亡。,急性心肌梗死的诊断标准,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死:,STEMI和NSTEMI,心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据： (l)心肌缺血临床症状； (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction
5、，STEMI)和非STEMI； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,心脏性猝死,突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,PCI相关的心肌梗死,在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗( PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
6、,CABG相关的心肌梗死,基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q渡或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 有AMI的病理学发现。,三、早期医疗和转运推荐,目 标,急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始
7、直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。,四、临床和实验室评价、危险分层,（一）临床评估,1. 病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。胸痛持续10-20 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 2. 体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。,心功能评估,采用Killip分级法评估心功能 I级：无明显的心力衰竭； 级：有左心衰竭，肺部罗音50%肺野，可出现急性肺水肿； 级
8、：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,心电图检查,对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7V9）。 如早期心电图不能确诊时，需5-10 min重复测定。 T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,血清生化标志物,敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。 建议于入院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特
9、异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14 d)，,心肌坏死的生化标志物,如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于CK-MB 在AMI症状发生后3-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，48h基本恢复正常， 因此CK-MB适于诊断再发心肌梗死。 由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AM1。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶
10、同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。,的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,影像学检查,二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电同等作出综合判断。 必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。,五、入院后的最初处理和再灌注治疗,（一）住院后初始处理,所有STEMI患者到院后
11、应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和（或）血流比例失调所致的中度缺氧。 严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。,住院后初始处理,STEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴备，产斗心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。 因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注射吗啡3 mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15 mg。 吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射
12、纳洛酮0.4mg(最多3次）拮抗。,（二）溶栓治疗,溶栓治疗的适应证,(1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。 (2)患者就诊早（发病3 h）而不能及时进行介入治疗者(I，A) ，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差 60 min，且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(I ，B)。,溶栓治疗的适应证,(3)对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60 min内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(b，C)。 (4)对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼
13、痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.l mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(a，B)。,溶栓治疗的禁忌证,(1)既往任何时间脑出血病史。 (2)脑血管结构异常（如动静脉畸形）。 (3)颅内恶性肿瘤（原发或转移）。 (4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒巾）。 (5)可疑主动脉夹层。 (6)活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。 (7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg）。,溶栓治疗的禁忌证,(8)慢性、严重、没有
14、得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg）。 (9)痴呆或已知的其他颅内病变。 (10)创伤（3周内）或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； (11)近期(4周内)内脏出血。 (12)近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺。 (13)感染性心内膜炎。,溶栓治疗的禁忌证,(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）。 (15)妊娠。 (16)活动性消化性溃疡。 (17)目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶
15、栓治疗，尤其是有出血倾向者t包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,溶栓剂选择,(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 (2)特异性纤溶酶原激活剂： 1）最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶恬性影响较小，无抗原性。其半衰期短，需要同时使用肝索。 2）其他特异性纤溶酶原激活剂还有采用基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物，溶栓治疗的选择性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和
16、不良反应均减少，使用方便。已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适合院前使用（表1）。3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞。,溶栓剂的剂量和用法,明确STEMI诊断后应当尽早用药（就诊至溶栓开始时间30 min），同时规范用药方法和剂量，以获得最佳疗效。 阿替普酶：有2种给药方案： 全量90min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。 半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，之后42mg于90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法（特别注意肝素的使用不要过量，见抗凝药部分）。,溶栓剂的剂量和用法,链激酶：150万U，60 min内静脉滴注。 尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 m
