《肠内营养管理 2016年》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠内营养管理 2016年（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、-左雪峰,肠内营养管理,主要内容,EN的概念、发展史,1,EN的适应症、禁忌症,3,EN并发症的管理,5,肠内营养的优点,2,EN的实施,4,01,肠内营养的概念、发展史,3,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,4,EN的发展史,1790: Hunter使用鼻胃管进行管饲 1901：Einhorn经胃肠营养的管道 1918：Anderson鼻胃管置入空肠管饲(术后) 1940s：Panikow术中
2、空肠造瘘，术后管饲 1959：Barron管饲饮食24小时均匀泵入 1965：Winitz要素饮食太空医学研究(少渣) 1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷 1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备 1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(810:1) 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,5,02,肠内营养的优点,长期禁食后肠功能改变,应激后肠结构与功能改变,肠内营养的优点,增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利
3、于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少； 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 减少肠道炎性介质的合成 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,9,A,C,D,B,化学屏障,生物屏障,免疫屏障,肠粘膜的屏障功能,完整的肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液,指肠道的正常菌群及其产物,包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等,指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等,机械屏障,EN维护肠道屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠
4、道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,11,03,EN的适应症、禁忌症,EN的适应症,胃肠道功能正常 不能正常经口进食：意识障碍及口腔、咽喉、食管 疾病 处于高分解状态：严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重病人； 处于慢性消耗状态：结核、肿瘤等 肝肾肺功能不全,13,EN的适应症,胃肠道功能不良 消化道瘘 短肠综合征 胰腺疾病,EN的禁忌症,小肠广泛切除后早期(1 个月内
5、) 和空肠瘘； 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 急性重症胰腺炎急性期； 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 年龄 3 个月的婴儿。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,04,EN的实施,EN制剂,以整蛋白为主的制剂：等渗(320mmol/l)，适用于胃肠道功能正常或基本正常者； 以蛋白水解产物为主的制剂：高渗(470-850mmol/l)，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者； 组件制剂或配方、特殊治疗用制剂,年龄、病情、胃肠道
6、功能、喂养途径及耐受能力,17,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小
7、肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、 肿瘤适用型、 高蛋白型、 免疫增强型、 肺病型 肾病用复方-酮酸类似物等。,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能 正常：采
8、用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,EN给予途径,经鼻胃管或胃造口 经鼻肠管或空肠造口,短期（1月）经鼻插管；长期造口,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应
9、尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN给予方式,按时分次给予 （100-300毫升/次，10-20分钟内完成） 间歇重力滴注 连续输注,05,EN并发症的管理,A,C,D,B,感染性并发症：吸入性肺炎（误吸）、急性腹膜炎,胃肠道并发症：腹胀、腹泻、便秘、胃潴留,代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱,EN常见并发症,机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞,30,感染性并发症-误吸（最严重，预防为主）,原因： 插管患者吞咽发射减弱或消失 管道移位 措施： 更换体位，使用营养制剂半个小时内取半卧位或适当抬高床头 避免引起患者咳嗽、紧张的刺激因素（如营养液过烫、吸痰等） 加强对
10、呼吸系统的疾病处理和保护，如支气管痉挛病人配合使用解痉药等 定期检查鼻胃管位置，灌注食物前，搬动、咳嗽、呕吐后，吸净呼吸道分泌物 采取低流速、匀速喂养方式。每四小时测定胃内残留量，150ml应减慢滴速或延缓使用,胃肠道并发症-腹泻（最常见）,原因： 输注太快或营养液渗透压过高 机体抵抗力下降，肠内菌群失调 措施： 尽量现配现用，避免长时间放置已配好的营养液，必要时冰冻保存 使用前加热营养液，滴注方式可使用输液加热器 使用时用量从少到多，速度从慢到快 配合使用止泻保胃药物，减缓肠蠕动 定期更换管喂装置，使用过程避免污染营养液及装置,胃肠道并发症-腹胀或胃潴留,原因： 患者长期卧床消化道功能减弱，
11、肠蠕动减慢 与患者自身疾病因素或术前准备、术后心理状态等有关 措施： 增强胃排空，减少胃残留液量，降低腹内压，如使用相关药物或腹部按摩等 使用时减缓滴速、间歇滴注或根据情况减少用量 做好充分肠道准备，术前禁饮禁食,代谢性并发症-血糖紊乱,原因： 患者血糖稳定性下降 应激状态 胰岛素代谢异常 措施： 配合使用降糖药，如口服降糖药或静脉滴注胰岛素等 避免短时间大量摄入，如使用输液泵缓慢滴注或少量多次 更换营养制剂的类型，使用少糖类,机械性并发症-管道堵塞,原因： 导管使用时间过长，冲管不充分 配置营养液过程中蛋白质凝固 措施： 营养制剂使用前检查有无块状沉淀或絮状物 使用营养制剂前后用温开水冲洗管
12、道 连续输注时，Q6h冲管 经营养管给药时，做好管道管理,经鼻饲管给药注意事项,尽量选择口服用药，除非严格要求“不能经口进食” 合理选择药物： 避免使用易引起堵管的糖浆 采用鼻肠管的不宜选用在胃内或酸性环境下才能溶解吸收的药物 尽量采用液体制剂，固体药物需碾碎充分溶解后注入 掌握正确的给药和冲管方法： 除电解质溶液外，其他药物不易与营养液混合管饲； 给药前后用约 37的温水 20 30 ml冲洗饲管 一次给予多种药物时，每给一种药物前后都应用至少 5 ml 温水冲管，尤其注意不要将多种 口服药物给药前研磨后混合注入饲管 对胃有刺激或高渗药物经空肠给药时，应用30-60ml温水稀释，并分成小剂量
13、，间隔2h。多次给药，减少高渗性腹泻的发生率 权衡给药前后暂停EN管饲的时间： 根据不同的给药途径、不同药物或营养制剂，采取不同的处置方法。 5.堵管后妥善处置： 20ml约40的温水 碳酸氢钠溶液 活化的胰酶制剂等,EN并发症的预防,营养液现配现用(4 24H） 输注前确保喂养管在位（回抽胃液、观察刻度） 评估胃内残留量（100-150ml 减慢或暂停） 取半坐卧位（30-45） 耐心倾听病人主诉 输注前后用温开水30ml脉冲式冲管 经鼻饲管给药注意防堵管,评估胃内残留量,37,EN并发症的预防,深度：鼻胃管45-55cm，鼻肠管80-100cm 角度：床头抬高30-45 浓度：由低到高 温度：38-40 速度：由慢到快（20-50ml/h100-125ml/h）,无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A） 没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）,CSPEN 推荐意见,THANKS!,40,
