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1、2019/10/11,1,2008ESC急性肺栓塞诊治指南解读,2019/10/11,2,2008ESC指南,基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,2019/10/11,3,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南 区别,新版指南更实用，临床可操作性强。 取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。,Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276231
2、5,2019/10/11,4,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,2019/10/11,5,基本概念,深静
3、脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,2019/10/11,6,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动
4、脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,2019/10/11,7,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 ,2019/10/11,8,PTE的
5、血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%),栓子来源,2019/10/11,9,病理及病理生理血流动力学改变,(1) 肺动脉高压 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧,肺毛细血管床 血流阻力,肺循环阻力,PAP急剧,2019/10/11,10,右心衰竭， 右心排血量 PAP 急性三尖瓣返流，肺循环血量,血流动力学改变,左心回心 血量锐减,血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。,肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显,致脑、心等重要脏器缺 血缺氧昏厥或心跳骤停,右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈,休克,(3) 低血压
6、：,心排血量,(2) 右心衰竭： PAP，右心负荷，心排血量右心室扩张，右心衰竭。,2019/10/11,11,PTE病理生理学,严重程度取决于 1.栓塞相关因素， 栓子的大小和数量、 栓塞的部位和程度 多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度 2.神经体液反应状态 3.栓塞前基础心肺功能条件,肺动脉及其分支 被血栓栓子堵塞后,机械阻塞因素,神经体液因素,肺动脉压力升高 右心功能不全 体循环低血压,呼吸病理生理变化 通气血流比例失调 肺萎陷、肺不张 肺梗死,2019/10/11,12,1、动脉血气分析 非特异性 以型呼吸衰竭为主： 低氧血症发生率：76(尤血管床堵塞1520时) 低碳酸血症发生
7、率：93 P(A-a)O2较 PaO2 更有诊断意义， (仅约1015的PE患者P(A-a)O2正常， 这些患者常为年青、无心肺疾病者)。,辅助检查 血气分析,对疑诊PTE进行以下检查：,2019/10/11,13,2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为 典型改变 发生率 首都宣武医院 SQT 1618 39、 完全/不完全右束支传导阻滞 11。 32、 肺性P波 13。,辅助检查 心电图,其它的心电图异常有： 电轴改变：右偏 或 顺钟转 STT改变(64)：如T波倒置。 特别是胸前导联(TV1-V4)倒置或双向 心律失常(411)：最常见：窦性心动过速、 其次：室早、房早搏、房颤。,201
8、9/10/11,14,值得注意: 大多数患者ECG有异常改变，正常仅占PE患者的 1/5， 急性巨大PE患者6 ECG 正常， 次巨大PE时23正常。 可作为PE与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性 的改变。,辅助检查-心电图,2019/10/11,15,3、X线胸片：缺乏特异性，97.7%有X线胸片异常改变。 (一)肺动脉阻塞征： (1) 局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark征)(发生率15) 常见于肺动脉多发性的小栓塞， 表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。 (2)“鼠尾征”(Knuckle征)(发生率23)， 表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理)突然变纤细，或突
9、然终止，如残根状。,辅助检查-X线胸片,(二)肺动脉高压改变及右心扩大征： 右肺下动脉扩张15mm，伴截断征 少数患者有肺门舞蹈征 右心室扩张,2019/10/11,16,(三)肺组织继发改变： (1)肺浸润阴影(发生率64)： 密度高低不均的圆形、片状阴影， 多位于双肺下叶，右侧多见， 好发于下肺后基底支， 阴影可在数天内消失。 (2)肺容量减少(发生率41): 表现为膈肌抬高，胸膜反应。,辅助检查X线胸片,林* 19,2019/10/11,17,胸部X线检查：,肺栓塞多在发病后12h36h 或数天内出现X 线胸片改变， 80 %患者胸片有异常，但缺乏特异性。 胸片主要表现：心脏扩大 (38
10、%)，肺实质浸润 (34%)， 肺不张 (26%)， 胸腔积液 (24%) 肺淤血(24%)， 其他相对少见的表现包括： 膈肌上抬 (14%)，肺动脉扩张 (14%)， 局部的肺血减少(8%) 。,Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Jan-Mar;19(1):29-31.,2019/10/11,18,肺梗死X线征象 一般在PTE后的12小时至一周，
11、表现 Hampton 驼峰征： 肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门， 阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。 可形成空洞(极少数,约2)， 若并发细菌感染可导致脓肿的形成。 常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。,辅助检查X线胸片,2019/10/11,19,血清纤维蛋白降解产物 D二聚体( Ddimer )测定 阳性率70，诊断PE：敏感性较高92100 特异性不高40 100 假阳性：(1) 外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤 (2) 心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。 有资料显示500g/L：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病。,辅助检查血浆D-二
12、聚体,2019/10/11,20,D二聚体在肺栓塞诊断中的价值,旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。,2008 欧洲心脏病协会 急性肺栓塞诊治指南,2019/10/11,21,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大
13、面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2019/10/11,22,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层 原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2019/10/11,23,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现
14、螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2019/10/11,24,2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除术 中危 - + + (3-15) - + - 住院治疗 - - + 低危 (1%) - - - 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2019/10/11,25,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷
