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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病,成都中医药大学第二临床医学院 第二附属医院 朱明辉,病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经史，检查发现右附件区鸭卵大包块，活动差，后穹隆可触及痛性结节。 问题：诊断和处理？,定 义,子宫内膜异位症：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时。(子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等-子宫内膜异位症的诊断和治疗规范化建议） 子宫腺肌病：具有生长功能的子宫内膜组织出现和生长在子宫肌层。,有关子宫内膜异位症的定义 过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“
2、内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。 现在发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。估计3%-10%生育年龄妇女患病；在妇科剖腹手术中，约5%-15%患者发现有此病存在。,异位的子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%；还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。 女性不孕症患者中，25%-3
3、5%合并内异症 20%-90%的慢性盆腔疼痛患者和40%-60%的痛经患者和内异症有关,发病机制,尚未完全阐明。 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长和发展？ 50多年来对有关子宫内膜异位症的组织发生学提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：,1.子宫内膜种植学说： 于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续
4、生长并形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。,1)经血逆流“必须”确实发生； 2)子宫内膜细胞“必须”能够通过卵管； 3)从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认。,2.淋巴及静脉播散学说： 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的、发生在腹腔以外的病灶，如胸腔、脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。,3.体腔上皮化生学说： 人体的一些组织在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种
5、细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。 卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。,反驳： 1)如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。 2)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。 3)异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期前的女性虽有内膜，但因
6、其没有功能，也从无异位症发病。,4.免疫学说(家族倾向)： 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有家族倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。 实验资料提示：异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。,5.LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome） 表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。 研究发现正常情况下
7、排卵后腹腔内的E2、P激素水平升高，约为血浆浓度的5-20倍，可防止内膜种植生长，而LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中的17雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致种植。 据报道正常妇女LUFS发病率为4.9%-7.0%，而异位症发病率为29%-79%，推测LUFS是子宫内膜异位症的致病因素之一。,6. 外界环境污染(如二恶英,Dioxin)可能有一定影响,病 理,主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。,临床病理类型,腹膜型或腹膜内异症
8、指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型。,卵巢型或卵巢内异症 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成型、型。 型囊肿多小于2囊壁有粘连，不易剥离； 型又分为三种。 A:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。 B:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。 C:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。,深部浸润型子宫内膜异位症 (Deep In
9、filtrating Endometriosis,DIE)： 是指病灶浸润深度5 mm, 常见于宫骶韧带直肠子宫陷凹阴道穹窿直肠阴道隔等。,异位病灶卵巢最多见，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。 异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。,其他部位的子宫内膜异位症：可累及消化 、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S)，以及其他少见的远处内异症等。,镜下检查： 在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内
10、膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。,临床表现,个体差异很大，因部位不同症状不同。20%患者无明显不适。,症状 1. 疼痛：70%-80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行， （1）痛经：典型者为继发性,并渐进性加重; （2）非经期腹痛：慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP); （3）性交痛以及排便疼痛等; （4）卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。,痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。 痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧， 逐渐减轻至经后消失。 痛的部位：多在下腹正中及
11、腰骶部，或放射 至会阴、肛门及大腿。 痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。,2.月经失调 月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占15%）。但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。,3.不育 约1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出
12、、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。 目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形成不育的原因，有三种学说：前列腺素学说；自身免疫反应学说；及内分泌学说。,4. 盆腔包块 5. 特殊部位内异症：各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现。 (1)消化道内异症：大便次数增多或便秘便血排便痛等症状。 (2)泌尿道内异症：尿频尿痛血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。,(3)呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。 (4)瘢痕内异症包括 腹壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结 节,经期增大,疼痛加重； 会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。,体征： 子宫内膜异位症的体
13、征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。 典型的盆腔异位症妇科检查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。,卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色结节。,诊 断,在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75，经验不足的医生仅为20，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。,要提高
14、诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。 内膜异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。 腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。 血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀
15、为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml。 盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。 原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。,临床分期,多采用1985年美国生育学会（AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法” 诊断方法：腹腔镜检查或剖腹探察确诊 依据：病灶部位、数目、大小、深度、粘连程度进行评分 优点：可用于评估疾病程度及选择治疗方案、比较和评价不同治疗的疗效,预 防,防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，避免挤压。 避免手术操作
16、引起的子宫内膜异位症： 剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； 缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； 月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验； 人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内,药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。,治疗目标,减灭和消除病灶， 减轻和消除疼痛， 改善和促进生育， 减少和避免复发。,治 疗,原则参考患者年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。 症状轻微者采用非手术疗法。 有生育要求的轻度异位症患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。 年轻无继续生育要求的重度患者，采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。,药物治疗 治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。,选择原则： 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”； 尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物时要考
