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1、2013 PAD指南与阿片类镇痛药在ICU中的合理使用,兰州军区兰州总医院重症医学科 刘 东 Cell phone：13993122155 E-mail: liutung,目 录,重症患者在ICU应激,重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因,紧急医疗或外科疾病,机械通气,机械通气,侵入性操作或护理干预,医院获得性疾病,ICU环境,基础疾病,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,ICU患者应激源主要来自于疼痛,ICU患者现状,为什么ICU患者需要镇痛-镇静？,预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠 降低氧耗，有利于纠正组织缺氧 减轻应激反应：神经-内分泌-代谢紊乱
2、病人-呼吸机的协调性（同步性） 保护器官，预防MODS 避免神经认知不良后果 Depression PTSD Delirium Anxiety 避免ICU后综合症（post-intensive care syndrome ）,Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752. Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380. Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.,阿片类药物在ICU中的应用环境,Barr
3、 J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,-Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静,执行PAD指南的预期益处,缩短机械通气时间 减少ICU以及住院时间 降低病人花费 改善ICU病人卧床体验 改善长期认知功能 出院人数增加 救命,PAD Care Bundle,Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,ASSESS,TREAT,PREVENT,Integrated PAD Management,B
4、arr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,ABCDE Bundle,Morandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49.,Pre-PAD Guidelines,Post-PAD Guidelines,疼痛发生率,内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛 (B)。 疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛(B)。 诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍 (B)。,推荐对所有ICU成人患者常规监测疼痛。（+1 B） 对于内科、
5、外科术后和创伤(除脑外伤外)的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，行为疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)和重症监护疼痛观察工具(criticalcare pain observation tool，CPOT)是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具 （B）。 不建议单独使用生命体征(或者包含生命体征的疼痛观察量表)对ICU成年患者进行疼痛评估 (-2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛。 (+2C),Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,PAD 疼痛
6、评估,疼痛评估,能够自我陈述病人 Numeric Rating Scale “On a scale of 0 to 10, how do you rate your current level of pain?” 不能自我陈述、运动功能尚好病人 Behavioral Pain Scale (BPS) Critical Care Pain Observation Tool (CPOT),Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306. Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263. Glin
7、as C, et al. Am J Crit Care. 2006;15:420-427.,疼痛数字评分量表 Numerical Rating Scale (NRS),NRS 4 is significant,Worst possible pain,Behavioral Pain Scale (BPS) 3-12,Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29:2258-2263.,*BPS Range = 3-12, BPS 6 is significant,Critical Care Pain Observation Tool,Glinas C, et al
8、. Am J Crit Care. 2006;15:420-427. Glinas C, et al. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.,重症监护疼痛观察工具，CPOT,CPOT range = 0-8, CPOT 3 is significant, Target Pain: 0 - 1 CPOT cutoff score 2, sensitivity of 86% and specificity of 78%,MV患者疼痛评估是MV时间和ICU LOS的独立决定因素 当进行疼痛评估时，镇静评估明显增多，应用镇静剂减少，缩短治疗时间,疼痛评估减少
9、镇静/催眠药物的使用,Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111:1308-1316.,What proportion of MV ICU patients received sedative or hypnotic medication?,疼痛评估改善预后,Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111:1308-1316.,N = 913 patients who were alive at discharge from the ICU,Day 2 of the ICU stay,1.推荐进行预先镇痛（镇痛药和或非
10、药物措施如放松），特别是拔除胸腔引流管前。 (+1C) 2. 对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和或非药物措施以减轻疼痛 (+2C)。 3. 推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICU患者非神经源性疼痛 ( +1C)。所有IV阿片类药当滴定至相同的疼痛强度终点时，效果一样。（C） 3.建议联合使用非阿片样镇痛药来减少阿片类用量，并减少阿片类药物相关副作用。 (+2C) 4.推荐加巴喷丁与卡马西平任选一个口服，联合静脉阿片类药物治疗神经性疼痛。 (+ 1A) 5.推荐胸椎硬膜外镇痛用于腹主动脉瘤患者的术后镇痛(+1B) 6. 建议胸椎硬膜外镇痛用于创伤性肋骨骨
11、折的患者。 (+2B) 对于腹主动脉瘤手术后镇痛，缺乏腰椎硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据。胸腔内或腹部非血管手术的患者实施胸椎硬膜外镇痛不做推荐(0，B)。没有证据表明对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗(0，无证据)。,PAD guidelines: 2013-疼痛的治疗,Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,常用阿片类药物-药效动力学,常用阿片类药物-药代动力学,吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。,常用阿片类药物
12、-药代动力学,枸橼酸舒芬太尼,舒芬太尼临床特点小结,起效迅速，脂溶性为芬太尼2倍 镇痛持续时间为芬太尼2倍 恢复速度快，更利于患者康复 镇痛强度高，为芬太尼8-10倍 血液动力学稳定，对循环影响低 对应激反应抑制作用强 剂量选择范围大，治疗指数高 不良反应发生率低，患者满意度高,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静,1. 镇痛评估,2. 镇静评估,3. 维持、脱机,瑞芬太尼药动学参数,非特异性脂酶代谢，对肝肾功能影响小；起效快，超短效；呼吸抑制作用呈剂量依赖性；对颅内血流动力学影响小,瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢,Remifentanil infusi
13、ons rapidly rise to steady state 瑞芬太尼输注可快速达到稳态浓度,效应部位稳态浓度百分比,0,0,100,200,300,400,500,600,25,50,75,100,Duration of infusion (minutes),Time to 50% drop in concentration at effect site (minutes),Plasma concentration after long term infusion,After 240 min,Context sensitive half-time,瑞芬太尼在ICU应用的优势,不影响肝肾功
14、能 安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖） 便于迅速达成镇痛目标 可控性强 患者个体差异小 长期应用无需监测蓄积,瑞芬太尼临床应用,机械通气 重度烧伤 减轻临床操作过程中的不适感 特别适合于肝肾功能不全患者 适合于老年患者 时量相关半衰期 药物残余,剂量,0.1-0.15ug/kg/min持续静脉泵注 以0.025ug/kg/min的幅度调整 气管拔管前，逐渐降低剂量至0.1ug/kg/min，拔管后停药 单次静脉注射用于预先镇痛，尚需进一步研究,瑞芬太尼用药流程,1. 镇痛评估,2. 镇静评估,3. 维持、脱机,Pain 疼痛 Agitation 焦虑 Delirium 谵妄,瑞芬太尼（9
15、ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。,Minerva Anestesiol 2012;78:46-53,机械通气患者舒芬太尼与瑞芬太尼比较,Remifentanil-based analgesia regime Fentanyl-based regime,Conclusions: The use of remifentanil-based analgesia in critically ill patients was not superior regarding the achievement and maintenance of sufficient an
16、algesia compared with fentanyl-based analgesia.,Intensive Care Med (2011) 37:469476,Intensive Care Med (2011) 37:469476,A total of 11 randomised controlled trials, comparing remifentanil with another opioid or hypnotic agent in 1067 critically ill adult patients, were identified from the Cochrane controlled trials register and EMBASE and MEDLINE databases, and subjected to meta-analysis. Remifentanil was associated with a reduction
