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1、山东大学齐鲁医院心内科 季晓平,NAVIGATOR研究及意义,领航探索 早期干预,内 容,我们能为糖尿病患者做些什么？ 糖尿病是可以预防的 NAVIGATOR研究介绍 NAVIGATOR研究的启示,IDF最新统计的数据：2010和2030年全球糖尿病患者人数 (20-79 岁),IDF Diabetes Atlas 4th edition 2009,糖尿病的发病率仍在增加,糖尿病视网膜病变,导致成人失明的首要原因1,2,糖尿病肾病,导致终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8,糖尿病患者死于CV事件
2、的风险为8/106,糖尿病导致大血管和微血管病变,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et a
3、l. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担,我们能为糖尿病患者做些什么？,ACCORD研究 the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,研究采用随机、多中心、双重22析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，在因存在临床或亚临床心血管病或心血管病危险因素而处于心血管病事件高危之中的中年或老年2-型糖尿病患者中验证如下假说,目标糖化血红蛋白（HbA1c） 6.0%的治疗策略比目 标HbA1c
4、 为7.0% 7.9%的治疗策略可否更多地减少心血管病事件？ 在血糖控制很好的情况下，使用Fibrate升高HDL- 胆固醇/降低 甘油三酯水平，同时使用他汀降低LDL-胆固醇的治疗策略是 否比单用他汀降低LDL-胆固醇策略能减少心血管病事件发生率 在血糖控制很好的情况下，目标收缩压120 mm Hg是否比目标 收缩压140 mm Hg的治疗策略能减少心血 管病事件发生率？,ACCORD的三个主要假设,ACCORD的试验设计,研究终点,10251例2型糖尿病患者。基线时平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平 为8.3%,被随机分配至强化降糖组(目标为HbA1c水平低于6.0%)或 标准治疗组(目标
5、为HbA1c水平在7.0%至7.9%之间) 在随机分组4个月内,强化降糖组的平均HbA1c水平就降至6.7%。 在分组后1年时,强化降糖组和标准治疗组患者的平均HbA1c水平 分别降至6.4%和7.5，强化降糖组口服降糖药、胰岛素应用以及两 者联用的情况更多,低血糖情况更多,体重增加超过10 kg者的比例 也更高(28%对14%) 2008年1月，因强化治疗组患者死亡率增加（14/1000人-年vs. 11 /1000人-年），数据安全监测组建议提前终止试验，共随访3.5年,强化降糖组死亡率增加,2008年6月6日第68届美国糖尿病学会年会,ACCORD研究-强化血压控制,在血糖控制很好的情况
6、下，目标收缩压120 mm Hg是否比目标收缩压140 mm Hg的治疗策略能减少心血 管病事件发生率？,研究方案,120mmHg,140mmHg,结果：血压,严格血压控制组副作用增加,结 论,ACCORD研究-联合血脂治疗,在血糖控制很好的情况下，使用Fibrate升高HDL- 胆固醇/降低 甘油三酯水平，同时使用他汀降低LDL-胆固醇的治疗策略是 否比单用他汀降低LDL-胆固醇策略能减少心血管病事件发生率？,研究方案,结果：血脂,一级终点,二级终点,结 论,中国冠脉介入治疗例数,心血管疾病死亡率,VS.,介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加,中国心血管病报告2005 中国心血管病报告2
7、007 心血管病分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 1998;26(1):25-9.,10,2000,25000,40000,60000,95912,112580,西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ 2009;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,N Engl J Med 2007;356:2388-98,治疗,风险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，1
8、968-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT 苏格兰，1975-94,IMPACT 新西兰，1982-93,IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT 美国，1980-2000,IMPACT 芬兰，1972-92,IMPACT 芬兰，1982-97,内 容,我们能为糖尿病患者做些什么？ 糖尿病是可以预防的 NAVIGATOR研究介绍 NAVIGATOR研究的启示,Pre-diabetes is a stage in the transition from normoglycaemia to diabetes,Genuth
9、et al., for the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:31607,Diabetes,7.8 mmol/L,11.1 mmol/L,5.6 mmol/L,6.9 mmol/L,2 hr post-load plasma glucose,Fasting plasma glucose,*Defined as patients with IFG and/or IGT IFG: impaired fasting glucose IGT
10、: impaired glucose tolerance,American Diabetes Association criteria,IGT,IFG,Normal,IGT的危害,DECODE Study Group, Lancet 1999;354:617621 Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al; Ann Intern Med. 2005;142(5):323-332,2型糖尿病年转化率 6%-10% 如不进行任何干预，83%的IGT患者将进展为糖尿病,83%,诊断的DM (n = 1275) 未诊断的DM (n = 3071) IGT (n =
11、 2766)* NGT (n = 18,252)*,随访(年),累计死亡危险(%),DECODE Study Group. Lancet. 1999;354:617-21.,20,10,0,0,2,4,6,8,10,IGT增加死亡危险40%-50%,*2小时口服葡萄糖耐量试验 (OGTT),DECODE研究：对来自13项欧洲研究的25,364例30岁的患者的基线空腹血糖和OGTT 2小时血糖数据进行分析，平均8.8年的随访,1.5 normal,2 normal,IGT,NGT,DM,N: 97(NGT), 51(IGT), 73(DM) 校正年龄和性别 * P0.05, vs. NGT,Ji
12、ng WS, Pan Cy, Lu Jm et al. Clin J Endocrinol 20(2):136-139,IGT,NGT,DM,IGT,NGT,DM,内膜连续性,最大IMT（mm）,AS评分,*,*,*,*,*,IGT与动脉粥样硬化显著相关,China Consider研究 62.1%的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常,每10例高血压患者中，6例有糖代谢异常,高血压+ 血脂异常,高血压+ 糖代谢异常,高血压+血脂异常糖代谢异常,高血压+吸烟,高血压+减少体力活动,Consider study, 19th Great Wall International Congress of C
13、ardiology,CONSIDER研究 高血压患者合并糖代谢异常和血脂异常的状况,高血压+血脂异常,高血压+高胆固醇,高血压+糖代谢异常,高血压+糖尿病,高血压+血脂异常 +糖代谢异常,%,调查年份,发病率,*仅行空腹血糖筛查,中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2),中国IGT与糖尿病患病率呈显著增长趋势,IGT的危害 2型糖尿病年转化率 6%-10%1 死亡风险升高40%-50%2,以往干预IGT的研究,干预IGT的研究,中国大庆糖尿病预防研究 (CDQDPOS)3 美国糖尿病预防计划 (US DPP)4 芬兰糖尿病预防研究 (Finnish DPS)5 瑞
14、典糖尿病预防研究（Malmo）6 印度糖尿病预防研究（IDPP）7,药物干预,STOP-NIDDM 8 DREAM 9 DPP IDPP,既往IGT人群生活方式干预的研究,T2DM发生危险降低%,CDQDPOS 20年,US DPP,Finnish DPS,43%,58%,58%,HR=057 95%CI=041081,95%CI48%-66%,P0.001,Lancet 2008; 371: 178389 N Engl J Med 2002; 346(6): 393-403 N Engl J Med 2001; 344(18): 1343-50,CDQDPOS 6年,51%,HR=049 9
15、5%CI=033073,证实生活方式干预可以预防IGT人群发生糖尿病,证实降糖药物可以预防IGT人群发生糖尿病,The DREAM Trial Investigators.N Engl J Med 2006;355:1551-62,既往IGT人群降糖药物的干预研究,DREAM研究：雷米普利不能预防IGT患者新发糖尿病,5269例IFG和/或IGT患者 随机接受罗格列酮或安慰剂，及雷米普利或安慰剂治疗，随访3年,患者比例%,证实雷米普利不能预防IGT人群发生糖尿病,循证医学证实：缬沙坦减少新发糖尿病,缬沙坦使NOD相对风险降低%,vs.氨氯地平 p0.0001,vs.非ARB p=0.0282,
16、回顾性队列研究,vs. 氨氯地平 RR=0.79, 95%CI=0.680.92,Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031 T. Sawada et al. European Heart JournalAdvance Access published August 31, 2009 Weycker et al. J Hum Hypertens 2007;21:374-380,NAVIGATOR 研究介绍,研究目的： 实践、评价全面干预、早期预防的策略,在IGT合并心血管危险因素或CVD人群中，在生活方式干预的基础上验证下列观点 缬沙坦能否减少或延缓T2DM的发生 缬沙坦能否减少或延缓CVD病残和死亡的发生 那格列奈能否减少或延缓T2DM的发生 那格列奈能否减少或延缓CVD病残和死亡的发生,Am Heart J 2008;0:1-10,参加的地区：中国是研究中心之一,N
