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1、珠江医院妇产科 王雪峰,子宫内膜异位症的复发管理,内异症特点：发病率高、易复发,全球发病人数2亿（WES 2014年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和 目前尚没有中国全国范围的流调数据 北大医院内异症手术占所有妇科手术的34.1% 另外一项在妇科门诊的调研显示30-49岁妇女内异症的发病率均超过10%,流行病学,特点,常见病：10-15%，病变广发、形态多样 难治病：具有激素依赖性，复发率高 虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力 极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连,2,Zhou Yingfang, Medical Information. 2014,27(5) h
2、ang Xinmei, analysis of the related factors of EM , 中国现代医生 2014；52（6）,复发率高,Somigliana, Human Reprod 2003 Garry, Curr Opin Obstet Gynecol 2004 Weir, J Minim Invasive Gynecol 2005 Cheong, J Obstet Gynaecol 2008,初次手术后: 5年复发率40-50% 4年内27%患者再次入院 50%再次手术 27%经历至少3次手术,危害女性生活质量 严重影响妇女身心健康 增加医疗成本,内异症复发标准,4,徐丛
3、剑，郭孙伟. 子宫内膜异位症M. 人民卫生出版社，第2版，2015.,符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相关疼痛症状的患者,疾病复发,症状复发,疼痛症状缓解后又重新出现,5,The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility. 2008;90(3 suppl ):S260-S269.,内异症术后治疗随访疼痛复发情况,-复发的定义 -随访时间 -EM的类型 -疾病严重程度 -手术术式 -进行手术的医院级别及手术医生的技能 -术后干预,Sun-Wei
4、Guo. Recurrence of endometriosis and its control . Human Reproduction Update, 2009,15(4):441-461.,内异症复发率差别大，为什么？,1. 中国卫生年鉴2015 2. Epidemiology of Endometriosis in France: A Large, Nation-Wide Study Based on Hospital Discharge Data，Biomed Res Int，2016 Endometriosis: What is the risk of hospital admis
5、sion, readmission, and major surgical intervention? J Minim Invasive Gynecol, 2005,病因未除： 源头尚在 (在位内膜) 保守性治疗后的新生病灶。 诱因复现： 病灶未尽（异位病灶） 在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。,内异症复发的基础,重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶 术后重视药物的持续巩固治疗,减少复发,Risk factors for recurrence of endometriosis as reported by various published studies,郎景和,冷金花.子宫
6、内膜异位症J.现代妇产科进展,2006,15(3):161-172. Sun-Wei Guo. Recurrence of endometriosis and its control . Human Reproduction Update, 2009,15(4):441-461.,复发影响因素,rAFS 分期/rAFS 70/rAFS 评分 年轻患者 既往药物治疗史 术前严重的盆腔疼痛 囊肿大小 单侧或双侧卵巢内膜样囊肿 既往内异症手术史 初次手术彻底性 术后药物治疗,Nozomi Ouchi, et al. Recurrence of ovarian endometrioma after l
7、aparoscopic excision: Risk factors and prevention. J. Obstet. Gynaecol Res. 2014,40(1): 230-236.,手术年龄是影响术后复发的显著因素 32岁的患者 术后GnRHa 等激素治疗可以延缓复发 如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发 对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访至5年,复发影响因素,术后4年累积复发率（%）,不同部位EM复发率不同，深部浸润型EM复发率最高,Mauro Busacca， et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology
8、(2006) 195, 42632,纳入1979-2001年间诊断为内异症的1106例患者，随访至少12个月 患者群：卵巢内异症（367例），腹膜内异症（198例）， DIE（152例），卵巢和腹膜内异症（ 320例） 目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素,复发影响因素,2014 ESHRE指南推荐,Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12,术后预防复发非常重要,术后预防方法的选择可根据 患者的意愿、费用、不良反应等进行选择,重视内异症复发的预防,01,02,03,There is no permanent cure for endometriosis,T
9、reatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, 2014,101(4):927-935.,内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理,2014 ASRM：子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。,长期药物管理: 12 months,15,口
10、服避孕药,缓解疼痛：80%有效 有效调节月经 副作用相对小 某些严重疼痛无效 依从性差 对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议,曼月乐环,缓解疼痛效果较明确 有效调节月经 依从性较好 某些严重疼痛无效 对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议 副作用：脱落，点滴出血 子宫大，出血多者相对不宜，需先行处理,长期药物管理: 12 months,GnRHa特点,16,目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治疗的金标准。 多用于：III-IV期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等； 作用机制：下调垂体功能， 造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态 代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸
11、曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球 副反应：类似绝经期综合征的表现 潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴道干燥，一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰 发生骨质疏松症 “反向添加治疗”让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨密度丢失,17,GnRH-a对病灶有直接作用,GnRH-a显著减少炎症反应 GnRH-a显著减少血管生成 GnRH-a具有直接抗增殖作用 GnRH-a显著诱导凋亡,Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(3):642-653.,Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(11):2878-90
12、.,18,指南对术后预防复发药物推荐,术后GnRHa使用疗效：6个月最佳,一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组,Jee BC,et al. Fertil Steril. 2009 Jan;91(1):40-5,结果表明：保守性腹腔镜术后GnRHa治疗6个月较治疗3个月、4个月和期待治疗 复发率降低，低至5.3%,20,Meta analysis,Arch Gynecol Obstet，July 2016, Volume 294, Issue 1, pp 201207,分析目的： 术后GnRHa的使用是否降低复发率 术后使用GnRHa治疗的疗程和复发率的关系,20,术后Gn
13、RHa使用疗效：6个月最佳Meta分析,结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计学差异，而使用6个月GnRHa能显著降低复发率,21,Arch Gynecol Obstet，July 2016, Volume 294, Issue 1, pp 201207,22,Meta analysis,22,反向添加可以延长GnRHa的治疗使用时间,术后长期用药可降低复发率,注：各研究中药物治疗时间均超过12个月,Vercellini P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 912010,21:259-265. Cho S, et al.A
14、cta Obstet Gynecol Scand 2014;93:38-44.,术后GnRHa+COC序贯用药可降低复发率,囊肿复发率： 60个月后，GnRH-a+OC组累计复发率较单用GnRH-a组显著降低(6.1 versus 43.3%; P 0.001),术后GnRH-a治疗后序贯周期性OCs已证明对于生育年龄术后没有近期生育计划的妇女可以有效的降低内膜异位囊肿的复发,术后GnRHa+曼月乐序贯用药可降低复发率,痛经复发率： 术后GnRHa+曼月乐组与仅GnRHa组相比，显著降低痛经复发率 30个月累积复发率： 15% vs 37.5% (P=0.019) OR=0.32，95%CI (0.12-0.83),内异症术后长期规范化管理的必要性,26,长期管理必要性,手术后症状复发率较高，年复发率可高达10% 所有药物治疗都存在停药后的疼痛高复发率 通过反加或序贯方案延长药物使用期限，对内异症患者长期管理,高复发率,中华妇产科杂志2015年3月第50卷第3期161-169页,小结,27,内异症长期药物管理可有效降低术后复发率 延缓复发GnRH-a使用6个月的效果大于3个月 内异症术后患者使用GnRHa+口服避孕药等序贯用药可维持GnRHa治疗效果，降低复发风险 需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免反复外科手术,Thank You,THANK YOU,28,
