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1、癌症疼痛药物治疗,癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断(评估) 癌痛的治疗 阿片类药物成瘾性,概 述,疼痛定义:“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验,或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验,因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快,因此也是一种情绪体验,最常见的肿瘤相关症状之一,疼痛的分类,依疼痛持续时间: 急性疼痛:疼痛存在,少于2月 慢性疼痛:持续3个月或以上 依病理学特征 伤害感受器疼痛:包括躯体痛和内脏痛,是因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致的疼痛 神经病理性疼痛:是由于外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动
2、所致,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后:手术切口疤痕,神经损伤,化疗后:栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后:局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,疼痛的评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛,常规评估疼痛病情,并进行相应的病历记录,应当在患者入院后8小时内完成 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度,通常情况的疼
3、痛程度,以及疼痛部位、范围、性质、对生活质量影响、疼痛治疗史等,疼痛评估方法,VRS法(患者主诉简易分级法) 0级:无痛; 级(轻度):有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰 级(中度): 疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受干扰; 级(重度): 疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。,数字分级法(NRS),疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法:用于儿童和弱智的成年人,癌痛治疗,手术、化疗、放疗等方法:针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小,减轻疼痛,但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗: 癌痛治疗的主要方法,WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则,可使80
4、%以上的患者达到满意的镇痛效果 其它: 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法,癌痛治疗,方法:药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识:WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标: 持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径(口服、经皮)给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,口服给药,是主要的,首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛 而不
5、是按需给药 保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果,按阶梯给药,第一阶梯:非阿片类药物,多指NSAID药物,对轻度疼痛疗效肯定,并可以增强二三阶梯药物的疗效,有封顶效应 第二阶梯:弱阿片药物 第三阶梯:阿片类药物,以吗啡为代表,无封顶效应,按阶梯给药,止痛药物分类,(1)非阿片类药物(非甾体类消炎药) 作用原理: 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和
6、白三烯,从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导,达到止痛效果,不刺激阿片受体,止痛药物分类,(2)阿片类药物 作用原理 通过与中枢神经系统的阿片受体结合,起到强 力镇痛、镇静作用 特点 常用的完全激动剂无“天花板效应”, 可因个体 止痛需要增加剂量,剂量范围大,对重度疼痛 有肯定的疗效,弱阿片类药物,强阿片类药物,止痛药物分类,(3)辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂,辅助用药,皮质类固醇 抗炎止痛,改善心情 增加食欲,减轻神经水肿
7、慎长期用药:持续显效期较短,不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药: 适应症:神经病理性疼痛,对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物:卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意:需缓慢滴定剂量,稳定显效约需要2周 不良反应:嗜睡、眩晕、乏力、共济失调,骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药: 适应症:神经病理性疼痛,改善心情及睡眠,对灼痛、麻木样疼痛有效 药物:阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意:需缓慢滴定剂量,稳定显效约需要2周 不良反应:嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱,心律异常,辅助用药,NMDA: 持续的疼痛信号激活NMDA受体,致脊髓背角细胞敏化,痛觉过敏,对吗啡类药物敏感性降
8、低 NMDA拮抗剂阻断以上过程,抑制中枢敏化,提高吗啡疗效 药物:美沙酮、氯胺酮,阿片类药物滴定,剂量滴定需熟练掌握的数据,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,剂量滴定需熟练掌握的数据,口服:非口服方式给药=3:1 美施康定:奥施康定=1.52:1 美施康定:奥施康定 = 30mg Q12h :20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据,吗啡的半衰期是3.54小时 解救量(全天总量10%20%) 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,剂量滴定需熟练掌握的数据,剂量滴定需熟练掌
9、握的数据,如需减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30,两天后再减少25,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药 阿片类药物耐受定义:最小剂量 口服吗啡60mg/天,芬太尼透皮贴剂25ug/h,口服羟考酮30mg/天,或等效其他阿片类药物;时间:持续1周或更长时间需均具备,剂量滴定需熟练掌握的数据,入院后准确评估疼痛情况(病人说有多痛就有多痛),尽早开始滴定,足量滴定 滴定后每隔1小时评估疼痛情况,直到评分小于3分 我科一般以早7点、晚7点长期发药,若滴定时间距发药时间较晚可临时予硫酸吗啡片,疼痛专科情况:疼痛病因:肿瘤相关性疼痛;疼痛部位:腹部;疼痛病理
10、生理机制:损伤伤害性疼痛(组织扭、伤损伤):痉挛性、躯体性、内脏性疼痛。或者神经病理性疼痛(神经损伤、压迫);疼痛性质:胀痛、或烧灼样痛、电击样痛、酸痛、刀割样痛、绞痛;NRS:3分。 患者腹胀明显,伴腹痛。恶心呕吐,无发热,服用氨酚羟考酮缓释片10mg PO Q12H 控制疼痛,现腹痛控制可,自评NRS 3分,不影响睡眠及生活。 病程记录要点,所有疼痛记录病志均另起一行 内容包括:疼痛部位、性质、可能诱因,NRS评分,处理(剂量的依据),毒副反应、注意事项。,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 备用呼
11、吸抑制解救用药:纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,阿片类药物的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物,足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量,勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义:反复使用药物后,药效下降,作用时间缩短,此时,需逐渐增加剂量或缩短给药时间,才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象,不影响药物的继续使用,克服耐受性的方法 可加用辅助药物; 交替使用不同类型的镇痛药; 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间; 也可配合其他止痛方法和给药途
12、径。,躯体依赖,生理依赖(身体依赖): 药物连续使用一段时间后,突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。 是一种正常的药理学反应,临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡,防止戒断症状发生。 前24小时出现烦躁不安,打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等 以后72小时出现易激动,时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。 这些症状不经治疗多数在514天内消失。,成 瘾(心理依赖),心理依赖(精神依赖): 是一种心理异常的行为表现,即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感,患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史,用药后有欣快感并以追求欣快感为目的,甚至不择手段 用药剂量往往以克计算,停药后伴严重戒断症状而不易消除,尿液毒品化验阳性,纳洛酮催促试验阳性。,大量国内外临床实践表明:癌症病人镇痛使用阿片药成瘾者极其罕见,成瘾性:吗啡治疗慢性癌痛成瘾性发生率仅0.0290.033。,