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1、癌症疼痛药物治疗,癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估） 癌痛的治疗 阿片类药物成瘾性,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,最常见的肿瘤相关症状之一,疼痛的分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 伤害感受器疼痛：包括躯体痛和内脏痛，是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛 神经病理性疼痛：是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动
2、所致,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,疼痛的评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，通常情况的疼
3、痛程度，以及疼痛部位、范围、性质、对生活质量影响、疼痛治疗史等,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法） 0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,数字分级法(NRS),疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,癌痛治疗,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80
4、%以上的患者达到满意的镇痛效果 其它： 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标： 持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不
5、是按需给药 保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果,按阶梯给药,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应 第二阶梯：弱阿片药物 第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,按阶梯给药,止痛药物分类,(1)非阿片类药物(非甾体类消炎药) 作用原理： 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和
6、白三烯，从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体,止痛药物分类,(2)阿片类药物 作用原理 通过与中枢神经系统的阿片受体结合，起到强 力镇痛、镇静作用 特点 常用的完全激动剂无“天花板效应”， 可因个体 止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛 有肯定的疗效,弱阿片类药物,强阿片类药物,止痛药物分类,(3)辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂,辅助用药,皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿
7、慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,NMDA： 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降
8、低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮,阿片类药物滴定,剂量滴定需熟练掌握的数据,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,剂量滴定需熟练掌握的数据,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 美施康定：奥施康定 = 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据,吗啡的半衰期是3.54小时 解救量（全天总量10%20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,剂量滴定需熟练掌握的数据,剂量滴定需熟练掌
9、握的数据,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药 阿片类药物耐受定义：最小剂量 口服吗啡60mg/天，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/天，或等效其他阿片类药物；时间：持续1周或更长时间需均具备,剂量滴定需熟练掌握的数据,入院后准确评估疼痛情况（病人说有多痛就有多痛），尽早开始滴定，足量滴定 滴定后每隔1小时评估疼痛情况，直到评分小于3分 我科一般以早7点、晚7点长期发药，若滴定时间距发药时间较晚可临时予硫酸吗啡片,疼痛专科情况：疼痛病因：肿瘤相关性疼痛；疼痛部位：腹部；疼痛病理
10、生理机制：损伤伤害性疼痛（组织扭、伤损伤）：痉挛性、躯体性、内脏性疼痛。或者神经病理性疼痛（神经损伤、压迫）；疼痛性质：胀痛、或烧灼样痛、电击样痛、酸痛、刀割样痛、绞痛；NRS：3分。 患者腹胀明显，伴腹痛。恶心呕吐，无发热，服用氨酚羟考酮缓释片10mg PO Q12H 控制疼痛，现腹痛控制可，自评NRS 3分，不影响睡眠及生活。 病程记录要点，所有疼痛记录病志均另起一行 内容包括：疼痛部位、性质、可能诱因，NRS评分，处理（剂量的依据），毒副反应、注意事项。,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 备用呼
11、吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,阿片类药物的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,克服耐受性的方法 可加用辅助药物； 交替使用不同类型的镇痛药； 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； 也可配合其他止痛方法和给药途
12、径。,躯体依赖,生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等 以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。 这些症状不经治疗多数在514天内消失。,成 瘾(心理依赖),心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药成瘾者极其罕见,成瘾性：吗啡治疗慢性癌痛成瘾性发生率仅0.0290.033。,
