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1、受体阻滞剂治疗冠心病的基石 受体阻滞剂治疗冠心病病例分享,本病历仅代表医生个人观点,基本情况,周X,男,50岁,因反复胸痛1天,加重3小时于2009年4月2日9时来到我院急诊科就诊,查体:BP150/100mmHg,颈静脉无充盈,心率110次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢无浮肿。急查 CK 2772U/L、CK-MB 222.9U/L 、肌红1000ug/L 、肌钙蛋白5.07ug/L 有高血压5年余,血压最高180/100mmHg,未系统诊治 饮酒史10年,偶有吸烟,有冠心病早发家族史,病例分享-1,心电图显示: V1-V5导联ST段抬高0.4-0
2、.5mv,初步诊断,冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能级(Killip分级) 高血压3级 极高危组,治疗方案:,一般治疗 对症处理 抗缺血 抗凝和抗血小板 再灌注治疗:,急诊PCI,急诊PCI术,给于:阿司匹林300 mg St 氯吡格雷 300 mg St 冠脉造影示LAD近段完全闭塞 LCX 80局限性狭窄,RCA40局限性狭窄 PCI术:开通后, LAD近段置入2.7524(TAXUS)支架一枚,治疗经过,治疗经过,阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片23.75mg qd 舒降之40mg qn po 雅施达4mg qd po 依姆多30mg qd p
3、o 静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物,治疗经过(2周后),阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片47.5mg qd 舒降之40mg qn po 代文80mg qd po(因咳嗽停用雅施达) 依姆多30mg qd po PCI: LCX置入支架一枚。 2周后出院,继续服用上述药物。,治疗经过(1年时),患者出院2个月时活动后及夜间出现胸痛,随逐渐增加倍他乐克缓释片用量至90mg qd,并加用络活喜2.5 mg qn po和万爽力20mg tid po;因一度肝功轻度异常且LDL-C已降至2.4mmol/L,故将舒降之改为20mg qn po.目前患者无明显胸痛
4、,偶有活动后胸闷,血压BP120-130/70-80mmHg,心率60次/分左右,双肺呼吸音清 心电图显示:陈旧性心梗 超声心动图:左房大,室间隔增厚,室壁节段性运动异常 动态心电图:偶发室早,未见动态变化,治疗经过(1年时),阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片90mg qd 舒降之20mg qn po 代文80mg qd po 依姆多30mg qd po(间断用) 络活喜2.5mg qn po 万爽力20mg po (间断用) 血液学检查:肝肾功能正常,心肌酶正常,TC 4.8 mmol/L, TG 1.6 mmol/L, HDL-C 1.1mmol
5、/L , LDL-C 1.8mmol/L,指南及专家共识 循征医学证据 病情稳定后是否长期使用阻滞剂? 倍他乐克的目标剂量?,急性心肌梗塞选择受体阻滞剂?,目标心率?,CHD的ABCDE疗法,Aspirin Anti-angina ACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control,调脂疗法 (Cholesterol lowering),饮食 Diet、Diabetes control,锻炼 教育 Exercise & Education,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009,ST段抬高AMI急性期口服阻滞
6、剂适用于无禁忌症的所有患者(I类推荐,证据水平A)。 所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂(I类推荐,证据水平A) 早期因禁忌未能使用者,出院前应进行再评估,以便应用阻滞剂进行二级预防(I类推荐,证据水平C),用药体会 落实指南,把握方向,针对性强 注重循征医学的证据 具体的病人具体分析,全面评估患者心绞痛、心率、 血压、血 脂等变化、动态评估疗效及检测不良反 应 ,在病情允许情况下,用足量 ,更大获益, 科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之,用药体会,急性心肌梗死后24小时内,只要无禁忌症(病人心率不小于60bpm,收缩压不低于100mmHg,PR间期不超过240ms),不论是否溶栓
7、或直接PTCA均应使用 使用原则:迅速、全面、持续阻滞 使用方法:逐渐加量至最大耐受量 所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂 尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用,病例分享-2,患者韩XX,女性,70岁 阵发性胸痛反复发作10天,加重1小时于2006年9月收入我院心内科病房,入院血压160/100mmHg,颈静脉无充盈,心率90次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/L、 CK-MB 222.9U/L 、肌钙蛋白1.07ug/L,血肌酐轻度升高, TC 6.8 mmol/L, TG 2.6 mmol/L, HD
8、L-C 1.0mmol/L ,LDL-C 4.9mmol/L ,血糖9.8 mmol/L 心电图: V2-V6导联T波倒置 高血压病史20余年,糖尿病5年,高脂血症5年,肥胖,心电图: V2-V6导联T波倒置,初步诊断,急性冠脉综合症 非抬高性心肌梗死 心功能级 高血压3级 极高危组 糖尿病 高脂血症,治疗经过,抗凝抗血小板:速碧林、拜阿司匹灵、波立维 调脂:舒降之40mg/d 倍他乐克25mg/d 代文80mg/d、络活喜5mg/d、依姆多30mg/d 其他:胰岛素等糖尿病治疗 左房大、室间隔增厚,左室射血分数正常 动态心电图:室性早搏、有时成对;房性早搏 患者轻微活动即有心绞痛发作,硝酸甘
9、油缓解不完全 7天后行冠状动脉造影,多支病变,介入及冠脉搭桥治疗均不合适,治疗经过,患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发作,硝酸甘油能缓解 加用倍他乐克剂量,患者可在室内轻微活动,住院2周后增量至50mg/d,患者轻微活动无心绞痛发作,心率57-65bpm,血压130/80mmHg,出院后按原方案继续治疗,其后的一年内,症状时有发生。最后,倍他乐克剂量增量至75mg/d 近5年来,仍有心绞痛发作,减少活动量或含服硝酸甘油能缓解。因不稳定性心绞痛入院3次,住院时一直应用上述药物,因白内障住院做手术一次。术前超声检查左心大、室间隔增厚,左室射血分数45% 2年前心绞痛发作频繁,日常活动后及夜
10、间均有发作调整方案为倍他乐克缓释片90mg qd,异乐定50mg qd,消心痛5mg prn. 目前仍维持原治疗方案,仍有心绞痛发作,但较稳定,血压130/70mmHg,心率55-65次/分,LDL-C2.0mmol/L 。经常与医生保持良好、正常的医患关系,治疗经过,推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量,美托洛尔,普通剂型 起始剂量: 50mg bid 维持剂量: 100mg - 150mg bid 美托洛尔,控释剂型 起始剂量:100mg qd 维持剂量: 200mg 300mg qd,时间,nmol/L,无1阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞,过度 1阻滞:使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞 2受体
11、:气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力,理想的1阻滞,Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与1-阻滞效应,45,400, 1受体的有效阻滞 2受体的效应不受影响 血药浓度约45420nmol/L,用药体会: 因该患者为老年女性、非ST段抬高MI,合并高血 压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂,同时合 并心率偏快、左室射血分数偏低,有室性早搏, 这些都是患者应用选择性-受体阻滞剂的适应症 尽早开始用药,非ST段抬高MI或不稳定性心绞痛 患者亦应尽早给予-受体阻滞剂,从小剂量开始,逐渐增加剂量,直至最大耐受量
12、, 长期坚持,注意监测血压、心率和心电图等 患者年龄大,肾功轻度异常故选用脂溶性的倍他乐 克,患者冠脉病变严重,胸痛发作频繁,换用倍他 乐克缓释片后病情有所缓解,考虑与药物作用平稳 作用时间长、血压波动减小等有关、 治疗高血压控制血脂血糖等,全面控制心血管病的 多重危险因素,倍他乐克缓释片减少由于峰浓度过 高所带来的2受体阻滞作用,对糖、脂代谢无明 显影响,用药体会:,阻滞剂的地位和问题,治疗心肌缺血地位(几乎)无可争议 存在的问题是剂量问题,判定指标: 心率:静息心率 55-60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分, 或中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分 长
13、期用药后的撤药方法(特别是CHD者) 剂量 周减半一次,降至25mg bid或最小量,至少维 持10天后停药,受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量,倍他乐克个体化足量应用,可提高患者生存率,Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.,1280例因急性心肌梗死而住院的患者,观察5年死亡率与剂量关系,倍他乐克个体化足量应用获益更大,34%,46%,20%,稳定性冠心病应服用-受体阻滞剂(B) 伴有陈旧性心梗、心衰或高血压患者应优先使用(A) ACS患者应口服-受体阻滞剂(B) 所有冠心病患者均应长期口服-受体阻滞剂(A) 早期因禁忌症未能服用者,出院前应再评估,以便应用-受体阻滞剂进行二级预防(C),受体阻滞剂在冠心病中的应用,受体阻滞剂通过全面抑制交感神经系统活性,具有全面的心血管保护作用,是治疗冠心病、心力衰竭的基石 但临床应用却明显不足,中国调查显示,-受体阻滞剂在心梗及二级预防使用率分别仅为43%和35%,平均剂量仅相当于有效剂量的四分之一左右 使-受体阻滞剂的应用更加合理和规范,仍然是我们面临的重大挑战之一,小 结,Thank you for your attention!,