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1、,临床病例汇报 宝鸡市 医医院 向宗兴,典型病例1：,病 情 患者， 男， 66 岁， 因反复胸闷 1 年 余，再发伴加重 3 d 于 2013 年 10 月 23 日收入院治疗。患者入院前 1 年余劳 力活动时反复发作胸骨中下段疼痛， 呈 闷痛，自服硝酸甘油可缓解， 一般持续 5 10 min，入院前 3 d 症状再发较前加 重。既往有高血压病病史 10 余年， 12 年前有胃出血病史。 。,查体及检查,体格检查 ：36. 3 ， 脉 搏 80 次 /min， 呼 吸 20 次 / min， 血压 130 /70 mmHg， 两肺呼吸音 清，未及干湿啰音， 心率 80 次 /min， 律 齐
2、，未及病理杂音，双下肢无水肿。 辅助检查:血常规、肝、肾功能、电解质正常; 心电 图、心 脏 彩 超 无 异 常。血 脂: TG 3. 23 mmol /L，TC 3. 50 mmol /L， LDL C 2. 14 mmol /L， HDL C 0. 91 mmol /L， APOA 0. 90 g /L，APOB 0. 59 g /L。,诊断,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力性心绞痛 心功能级 2、高血压病 2 级 极高危组,入 院 后 治 疗,阿司匹林 0. 1 g /次， 1次 /d; 氯吡格雷 75 mg /次，1 次 /d; 阿托伐他汀 20 mg /次， 每晚 1 次; 单硝酸
3、异山梨酯片 20 mg /次，2 次 /d; 培哚普利 4mg /次，1 次 /d; 美托洛尔缓释片 47. 5mg /次，1 次 /d。,诊疗经过：,患者于入院后第 3 天行PCI 术，术中见左心室前后径( LAD) 近中段以后完全闭塞(图 1)， 右冠状动脉(CA)远端可及右向左的侧支循环， 予 2. 0 mm 20 mm 球囊预扩张 LAD 近中 段病变，2. 75 mm 33 mm 雷帕霉素药 物涂层支架植入。 术后患者诉胸痛， 心电图提示、aVL 导联 T 波倒置， V3 V6 导联 ST 段压低;心肌酶谱提示 CK 512 U /L，CK MB 76 U /L，LDH 563 U
4、/L，予硝酸甘油微泵扩冠、低分子肝素抗凝、替罗非班强化抗血小板治疗后症状缓解。,术后 第 7 天 复 查 冠 脉 造 影 见LAD 开口以后支架内血栓致完全性闭塞(图 2)，立即予 1. 5 mm 15 mm、2. 0 mm 15 mm、2. 5 mm 20 mm 球囊扩张，血栓抽吸导管反复抽吸， 冠脉内应用替罗非班， 复查造影提示 LAD 近端狭窄 80% ， 予 3. 5 mm 24 mm 雷帕霉 素药物涂层支架植入， 术后替罗非班维持微泵 72 h，氯吡格雷加量强化抗血小板。术后第 3 天停用替罗非班 4 h 再发持续性胸痛， 心肌酶谱升高， 心电图提示前侧壁 ST 段抬高，考虑支架内亚
5、急性血栓形成可能性大， 但患者拒绝再次行介入治疗，予重组组织型纤溶酶原活物 (TPA)100 mg 溶栓法药物溶栓成功,该患者在常规服用氯吡格雷情况 下第 2 次 PCI 术明确冠脉支架内血栓， 第 2 次 PCI 术后停用替罗非班再发胸 痛，经药物溶栓治疗后好转， 反复发作 急性、亚急性支架内血栓， 且氯吡格雷 加量加强抗血小板无效， 考虑氯吡格雷 抵抗可能性大， 遂 改 用 替 格 瑞 洛 ( ticagrelor)90 mg /次， 2 次 /d 抗血小板治 疗，患者胸痛未有再发，顺利出院。,患者出院后 4 个月因黑便 5 d 再入 院，查血红蛋白 81 g /L， 予停用阿司匹 林，继
6、续予替格瑞洛抗血小板， 静脉应 用质子泵抑制剂， 入院第 3 天粪常规隐 血阴性，第 5 天查胃镜见浅表性胃炎，2 周后恢复阿司匹林，维持口服质子泵抑 制剂(PPIs)。,讨论,长期的指南均推荐对于急性冠脉综合征患者， 无论是 ST 段抬高型或者非 ST 段抬高型， 阿司匹林 + 氯吡格雷是一个经典的治疗组合， 可以有效地降低支架术后血栓事件发生率， 在这种治疗方案下，支架内血栓发生率下降至 1% 2% 。但近些年来， 国内外大量文献报道氯吡格雷抗血小板作用存在个体差异性，提出了氯吡格雷抵抗(CPG)的概念， 即氯吡格雷对血小板的无效抑制，有研究表明 CPG 的发生率波动于 4. 2% 31%
7、 ， 且认为 CPG可能导致不良血心血管事件发生增加。 目前新型抗血小板药物有 P2Y12受体抑制剂包括普拉格雷( prasugrel)及非噻吩并吡啶 P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛。有研究结果显示普拉格雷组较氯吡格雷组的主要不良事件发生率显着降低，但主要出血事件及致命性出血发生均高于氯吡格雷组。替格瑞洛是一种 新 型 的 口 服 的 可 逆 的 血 小 板,讨论,ADP P2Y12 受体拮抗剂，无需经过肝脏代谢即直接起效迅速。在 PLATO 研究中共入选 18 624 例急性冠脉综合征患者，均给予阿司匹林常规剂量， 并随机接受替格瑞洛(180 mg 负荷量，90 mg /次，2 次 /d 维
8、持剂量)或氯吡格雷(负荷量 300 600 mg 负荷量及 75 mg /次， 1次 /d 维持剂量)， 随访 6 12 个月比较替格瑞洛与氯吡格雷的疗效及出血风险。结果显示，主要心血管终点事件在 替格瑞 洛 治 疗 组 降 低 33% ( 9. 8% vs11. 7% )，主要出血的发生率两组差异无统计学意义(11. 6% vs 11. 2% ， P =0. 43)，且替格瑞洛组急性 ST 段抬高型心肌梗死患者 PCI 术后全因死亡及支架内血栓形成的发生率显著降低,讨论,对本例患者，我们先后应用了氯吡格雷 75 mg /次， 1 次 /d 维持剂量、氯吡格雷 150 mg /次，1 次 /d
9、 维持剂量，均发生急性、亚急性血栓事件。而应用替格瑞洛 180 mg 首剂负荷 + 90 mg /次， 2次 /d 维持剂量后， 未有再发术后血栓事件，由此可见替格瑞洛的不经过肝脏代谢特点，从而避免了基因多态性等对血小板抑制率的影响， 很好地解决了CPG 的问题。对于支架植入术后的消化道出血患者，贸然中断抗血小板药物治疗是危险的。ockall 评分结合患者年龄、血压、伴发疾病、胃镜诊断以及活 动性出血表现等方面进行综合评分， 调整抗血小板治疗，积分4， 中断抗血小板治疗的死亡风险大于上消化道出血，继续双重抗血小板治疗;积分5， 继续口服氯吡格雷， 停用阿司匹林 48 h 再评估，同时静脉给予
10、PPIs 治疗， 2 周内加用阿司匹林治疗;持续出血者应停用所有抗血小板药， 每天评估出血状态， 1 2 周内加用氯吡格雷。,病例2,陈建新 58岁 间断胸痛、气短5年余，搭桥术后1周。 患者5年前突发胸痛、胸闷不适，气短等不适症状，伴汗出、乏力，症状持续不缓解，遂于宝鸡市人民医院，诊断“冠心病 急性心肌梗死”，给予保守治疗后（具体不详）症状缓解出院；此后间断口服服用“阿乐、阿司匹林、通心络胶囊”等药物治疗，上述症状间断再发；1月前患者无明显诱因胸闷、胸痛症状再发，伴心慌、气短，无头晕、心慌，无全身乏力及汗出，后来我院就诊，并择期行冠脉造影示：RCA1段100%狭窄，LAD6段狭窄90%、迂曲
11、、钙化明显，LAD7段狭窄60%狭窄，LAD8段狭窄60%狭窄，LCX13段55%狭窄，LCX13段100%，余血管血流通畅无明显狭窄。后患者出院后至西京医院行搭桥术治疗，于昨日办理出院，今日患者再次出现胸闷、气短、纳差，不能平卧，轻微咳嗽，乏力，腹胀等症状，为求进一步治疗，急诊以“冠心病 搭桥术后”之诊断收住我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，间断胸闷、气短，轻微咳嗽，不能平卧，腹胀、纳差，无寒战、发热，食纳、夜休尚可，大小便正常，双下肢无凹陷性水肿，近期体重较前无明显变化。,既往史：6年前诊断“高血压病，最高200/100mmHg”，一直服用“拉西地平片”，血压控制效果不佳；既往“糖尿
12、病6年”，服用“二甲双胍、拜糖平”等药物治疗。3月前于我院住院诊断“慢性胃炎，高脂血症；脂肪肝；慢性结石性胆囊炎；前列腺增生，双侧颈总动脉粥样硬化并斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成”；否认“慢性支气管炎、肾病”等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。否认手术史及外伤史，否认输血史。预防接种史不详。,查体,T 36.6 P104次/分 R 18次/分 Bp 130/83mmHg，老年男性，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，未见皮疹蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。头颅大小形状正常，无压痛、包块。双侧眼睑无水肿，眼球无震颤及斜
13、视，结膜无充血、水肿，不苍白，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大、正圆，对光反应灵敏，辐辏反射正常。双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，耳道内未见异常分泌物，乳突区无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔通气畅，无分泌物，鼻副窦区无压痛，鼻唇沟两侧相等。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈对称，软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，胸前区可见一约50cm左右伤口，缝线，伤口下方引流管口少许白苔，加压包扎，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦感，双肺听诊呼吸粗，双肺闻及湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界向左侧扩大，心率104次/分，心律齐，心音低顿
14、，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音及液波震颤均阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及感觉正常。指端无发绀，双下肢轻度水肿。未见杵状指、趾。腹壁反射存在，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征、Oppenheim征、Kernig征均为阴性。,初步诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死 心功能III级 冠状动脉搭桥术后 高血压病3级（极高危组） 肺部感染？ 2型糖尿病 慢性胃炎 高脂血症 脂肪肝
15、慢性结石性胆囊炎 前列腺增生 双侧颈总动脉粥样硬化并斑块形成 右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成,典 型 病 例 2,病情：邓某某，67岁，男性，因反复胸闷、心悸10年，加重伴胸痛4小时于2015年5月4日10AM急诊入院。近2年来先后2次于我科住院治疗. 既往：高血压病15年，余无特殊。,入院情况：,体格检查：BP：160/90mmHG，R：20次/分，P：100次/分，端坐位呼吸，颈静脉无充盈，双下肺可闻及湿啰音，心尖搏动于左第六肋间与腋前线交界处，心界明显左下扩大，心率110次/分，心律绝对不齐，可于心尖区闻及收缩期3/6级杂音，可闻及奔马律。腹平软，肝颈反流（），双下肢不肿，余（） 辅助检
16、查：三大常规，肝肾功能，电解质，均正常。BNP：5389pg/L 肌钙蛋白：11.34ng/ml,Cr:245umol/L 心肌酶：CK 1031 U/L，CK-MB 92.6U/L 心电图：心房颤动，急性广泛前壁心梗。,诊断,1、冠心病 急性广泛前壁 心肌梗死 Killip 2级 心律失常 心房颤动 2、高血压病3级（极高危组） 3、肾功能不全,治 疗,入院后诊为AMI后立即送心导管室， CAG 发现左前降支中段闭塞，右冠优势型; 右冠远段狭窄65%; 左主干狭窄75%; 左回旋支多处狭窄50-60%. 。 左前降支中段植入一枚药物洗脱支架。术后用欣维宁，阿司匹林，波立维抗凝治疗，第二天症状加重，再发胸痛BP:90/50mmhg,P:120次/分，尿量减少，心肌酶较PCI术前更高，BNP:8251pg/L,ECG仍然提示心梗改变，考虑再灌注损伤 ，心衰加重。,常规治疗基础上： 连续静滴新活素24h（1mg)后患者病情明显好转，静滴48小时后，生命体征平稳，
