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1、慢性病流行与新型社区管理模式,郑州大学护理学院 林蓓蕾 电话：15838326375 邮箱：Linda870926,Chronic Disease Management,当前中国慢性病发展态势 呈“井喷”状态,主要内容,一、中国慢性病的流行现状 二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？ 三、如何应对慢性病？-解读国家政策 四、国内外社区慢性病管理模式 五、科研展望及思考,一、中国慢性病的流行现状,一、中国慢性病的流行现状,2006年 中国慢性病报告 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国疾病预防控制中心,2011年 创建健康和谐生活 遏制中国慢性病流行 卫生部与世界银行联合发布,慢性病即慢性非传染
2、性疾病，并非特指一种病，是一组与生活方式和环境因素相关的病因复杂、病程长、危害严重、医疗费用高、多脏器损伤的疾病。 在国内，最常见四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症及慢性呼吸道疾病等。,慢性病概念及类型,什么是慢性病？,慢性病患病率高 慢性病致死率、致残率高 慢性病疾病负担重,一、中国慢性病的流行现状,流行病学特点,慢性病患病率逐年增高,一、中国慢性病的流行现状,1993-2008年中国常见的重要慢性病发病率趋势图（）,2010-2030 年中国慢病流行将不断加剧,一、中国慢性病的流行现状,预测慢病患者人数（40岁以上人群）,中国人群死亡及其危险因素。流行水平、趋势和分布. 中国协和医科大学出
3、版社. 2005年9月,中国慢性疾病死亡逐年上升,一、中国慢性病的流行现状,几种疾病年龄别标化死亡率的变化趋势（1991-2005）,中国的中风、慢阻肺、癌症死亡率都高于其他发达国家，此外，中风死亡率是其他国家的四到六倍。,11,中国和部分国家主要慢性病死亡率（每十万人）比较,一、中国慢性病的流行现状,一、中国慢性病的流行现状,慢性病占死亡比例大幅上升,1973-2005年死因构成,一、中国慢性病的流行现状,慢性病占死亡比例大幅上升,1973-2005年死因构成,41.7%,74.1%,超过80%,一、中国慢性病的流行现状,感染性及母婴疾病占死亡比例显著下降,1973-2005年死因构成,27
4、.8%,5.2%,“慢性病带来的不仅是经济负担，对个人、家庭、社会和国家整体幸福感也是极大的耗损。” -北京大学首钢医院副院长 兼慢性病防治研究所所长王健松,一、中国慢性病的流行现状,头号威胁，慢病在疾病负担中所占比重为68.6%,中国慢性病的挑战与应对，2008.10.22 21世纪中国与全球健康,一、中国慢性病的流行现状,慢性病疾病负担重,中国疾病负担构成,人口迅速老龄化可能使中国慢病负担增加40%,中国老年人口比例预测趋势（2010-2050）,一、中国慢性病的流行现状,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,行为危险因素 主要是生活方式改变，包括膳食结构变化、参加体育锻炼减少、超重或肥胖及
5、烟草的使用等,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,粮食谷物类摄入减少 肉类食用油消费增加 脂肪摄入量增加,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,脂肪供能比快速上升,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,谷类供能比快速下降,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,体育锻炼缺乏,2000年我国城乡居民每周参加3次及以上锻炼情况,近10 年期间，成人超重和肥胖率分别上升0.7% 和 97.2%。,超重或肥胖,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,超重或肥胖,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,烟草
6、的使用,最大的烟草生产国和消费国 每3个烟民中有1个中国人 60%以上主动吸烟，50%以上被动吸烟,生活方式改变：膳食结构变化、参加体育锻炼减少、超重或肥胖及烟草的使用等 导致高血压、高血糖、高血脂等问题出现,其他各种慢性疾病的发生,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,三、如何应对慢性病？,-国家政策解读,如何应对慢性病？,2012年5月8日，卫生部等15个部门联合印发中国慢性病防治工作规划（20122015） 这是中国政府首次针对慢性病制定的国家级综合防治规划,中国慢性病防治工作规划（2012-2015）,背景 基本原则 目标 策略与措施：7大措施 保障措施,三、国家政策解读,（一）关口前移
7、，深入推进全民健康生活方式 注重预防，日常生活中广泛宣传；社区积极推广健康生活方式指导员与社会体育指导员工作模式 总之，全体动员，各部门齐力，推进全民健康生活方式 基本公共卫生服务,三、国家政策解读,（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群 扩大基本公共卫生服务范畴 筛查管理高危人群，建立健康档案，做好社区健康教育，针对性干预 早筛查、早治疗，降低发病风险,（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果 社区随访和早期康复介入 对患者及家属的咨询指导和科普宣传 慢性病患者的自我管理模式 全科医生家庭服务模式,三、国家政策解读,（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同 医院与基层之间双向转诊机制 上下联动
8、、优势互补、防治结合 完善防控网络,三、国家政策解读,（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力 社区诊断、发展慢病防控策略长效管理模式 （六）共享资源，完善慢性病监测信息管理 社区信息化管理、监管，结合居民档案，加强慢性病信息收集、分析和利用,三、国家政策解读,（七）加强科研，促进技术合作和国际交流 加强应用研究、转化研究，社区和国际组织、学术研究机构及高校人员广泛合作，促进发展,三、国家政策解读,科学研究、转化,四、国内外社区慢性病管理模式,国外 澳大利亚快乐生活俱乐部 加拿大LiveWell慢病管理模式 美国群组管理 斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,起源于澳大利亚美好
9、生活俱乐部 是一项创新性项目（happy life club） 由澳大利亚蒙纳什大学和澳洲皇家心理学会共同研究开发的社区糖尿病管理项目,快乐生活俱乐部,四、新型社区慢病管理模式,培训“健康教练” 以动机谈话为主要干预措施 推进生物-心理-社会健康服务模式 受国际商标保护的慢性病管理项目,快乐生活俱乐部,四、新型社区慢病管理模式,以此项工作为载体，建立社区自助式健康管理平台，拓展社区健康管理内容，使之成为促进社区居民身心健康的有效途径。,四、新型社区慢病管理模式,快乐生活俱乐部,我国糖尿病患者需要控制饮食、控制情绪等，但行为改变很难、信心下降、不容易坚持 中国卫生改革压力大,怎么办呢？,四、新型
10、社区慢病管理模式,可否引进该项目？,2007年，北京丰台区卫生局将“快乐生活俱乐部”项目引进中国，在方庄社区试点应用,四、新型社区慢病管理模式,尝试引进,对象：社区所有糖尿病患者 场所：类似健身房的俱乐部 方法：培训10名“健康教练”，动机谈话干预 时间：干预1年半 目的：慢性病自我管理，心理健康，积极应对 结果：血糖指标改善，患者自信心增加、生活质量 提高、更加快乐,四、新型社区慢病管理模式,在国内实施快乐生活俱乐部,2009年4月10日，“中澳合作社区慢病管理新模式Happy Life Club”,四、新型社区慢病管理模式,深入课题研究国际合作,快乐生活俱乐部在社区糖尿病管理中的效果评价
11、澳大利亚动机谈话技术在糖尿病社区防治管理中的应用探索 中国的故事:快乐生活俱乐部 社区慢性病管理新模式的基本原理和设计快乐生活俱乐部(TM)项目成果报告(一) 通过国际合作开发创新性社区慢性病管理模式快乐生活俱乐部(TM)项目成果报告(二) 通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变快乐生活俱乐部TM注项目报告(三) 探索以病人为中心的慢性病管理模式快乐生活俱乐部(TM)项目报告(四) 改善2型糖尿病患者的生活质量快乐生活俱乐部(TM)项目报告(五) 改变2型糖尿病患者的卫生服务利用快乐生活俱乐部(TM)项目报告(七) 改善2型糖尿病患者的生活质量快乐生活俱乐部(TM_注)项目报告(六) 2型糖
12、尿病的共病及其社区干预的意义快乐生活俱乐部(TM_注)项目报告(八),四、新型社区慢病管理模式,科研成果转化,存在问题： 资金来源？政府？因此，目前尚缺乏保证该项目持续性的措施,快乐生活俱乐部,国外 澳大利亚快乐生活俱乐部 加拿大LiveWell慢病管理模式 美国群组管理 斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,LiveWell Chronic Disease Management 加拿大一种有效、高效的慢性病管理模式,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Communi
13、ty,四、新型社区慢病管理模式,LiveWell CDM,加拿大Saskatchewan大学 萨斯卡通健康中心（Saskatoon Health Region） 加拿大最完善的健康管理处，包括提供从医院到家庭的长期照护服务、公共健康及其他基于社区的项目等。,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell CDM,来源：加拿大Saskatchewan大学和LiveWell慢性病管理项目之间的合作课题 目标：促进个体、家庭、健康管理专家之间形成一种共同面对健康疾病
14、的合作关系,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell CDM,对象：当地慢病患者或居民 内容：健康教育、慢病指导 团队：多学科结合，包括营养师、护理专家、药剂师、医师、运动指导师、社会志愿工作者和后勤人员 形式：个体指导或群组健康教育或特色诊室，具体包 括健康教育会议、疾病管理诊所、自我管理工作坊、压力应对工作坊,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.ht
15、m#Community,LiveWell CDM,心脏病项目 糖尿病管理项目 慢性疼痛中心 胃肠道疾病项目 神经肌肉系统项目 营养、COPD、睡眠障碍等,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,所涉及病种：,LiveWell CDM,为了谁？Who is it for？ 目标 主要服务内容 附加内容 如何注册 费用 日程 联系人,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.ht
16、m#Community,主要框架,LiveWell CDM,为了谁？ 既往有卒中史的患者 目 标： 帮助轻到中度障碍的患者参与锻炼项目，提高 生活质量 服务内容：牵伸、强化、平衡、姿势及有氧运动项 目，形式以个体化为主，辅以群体化指导 附加内容：鼓励患者带一位支持性人员（亲戚、家属或护 工，support person） 日 程：周二和周四下午1:00-2:15 电话注册、25美元/月、联系人及电话,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell卒中锻炼项目,LiveWell CDM,轻微脑卒中、TIA或者卒中高危人群 管理高危因素、预防疾病复发 多学科合作团队，小组形式进行讨论，危险因素学习和如何管理危险因素，包括六个模块：介绍、危险因素、营养、运动锻炼、用药、心理支持 鼓励带
