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1、胰岛素治疗方案的1、2、3、4针,诺和诺德(中国)制药有限公司 王先志18908807082(地特胰岛素) 廖静18908801020(诺和灵&诺和锐系列),临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射,2,1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射 2、诺和锐30晚餐前注射,1、诺和锐30早晚餐前各一次注射 2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,每天1次基础/预混胰岛素,4,For what kind of patient?,每天1次基础胰岛素注射,经验量起始-
2、睡前10个单位起始 睡前注射一次0.2U/公斤体重/天 空腹血糖有多高，就起始多少,如何起始？,个体化原则不能忘！,最简单的调量方法,6,傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-3调量原则,3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加2个单位,代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L),代表加2个单位,代表3天测一次空腹血糖,7,如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？ -不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需要面对的问题,空腹血糖升高的原因分析,8,减量,加量,加量,黎明现象的血糖图(48hrs),9,Glucose Concentration (mg/dl),指血测量值
3、,CGMS,苏木杰现象,10,人工监测,11,明确空腹高血糖的原因 从10:00PM-8:00AM, 每隔2小时验血糖一次,12,选哪一个基础胰岛素(NPH、甘精、地特)来起始？,究竟选谁最好？,13,NPH,甘精,地特,每天1次的长效胰岛素类似物诺和平与甘精胰岛素 -相同与不同,14,因此，起始基础胰岛素首选诺和平,15,每天2次预混胰岛素,诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射 诺和锐30；早、晚餐前注射,2010指南增加预混胰岛素起始治疗的理由,16,我国多数患者合并餐后高血糖， 严格控制HbA1c达标，应同时 针对空腹和餐后血糖,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,17,单纯空腹高血糖
4、,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 “水落船未低”,18,100,200,300,正常HbA1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),08：00,12：00,18：00,08：00,Time of Day,仅纠正基础血糖: HbA1C 7%,治疗前: HbA1C 9%,基础+餐时: A1C 6%,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,仅纠正,餐后血糖的升
5、高早于空腹血糖的升高 “水未长，船已高”,19,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.,诺和锐30 Vs人胰岛素30R,20,人胰岛素30R,包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30R,VS,诺和锐30： 模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素,21,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐30,人胰岛素30R,速效部分回落快 与中效部
6、分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高，模拟早时相分泌 更好控制餐后血糖,起效更快 紧邻餐时注射,诺和锐30的优势,诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R,更好控制餐后 血糖,降低严重及夜间低血糖风险,邻餐注射，无需等待,治疗费用,达到相似的HbA1c控制水平，诺和锐30的使用剂量明显低于预混人胰岛素,23,Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.,诺和锐30的“益”外收获 治疗剂量更低，治疗费用并不高,24,与预混人胰岛素相比，诺和锐 30使用更低的剂量即可有效改善HbA1c水平,预混人胰岛素30R： 66.63 U/天 * 73元/300U = 16.2元
7、/天,诺和锐 30： 47.74 U/天 * 95元/300U = 15.1元/天,与预混人胰岛素相比，诺和锐 30的 治疗费用相似,诺和锐30两针如何起始？,25,血糖目标: 餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 诺和锐30初始每日剂量的比例: 一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg),26,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online Febru
8、ary 11, 2008,使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐 30治疗？,27,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,诺和锐 30剂量,预混人胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,28,如何由基础胰岛素转为2次诺和锐 30 治疗？,等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配,停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂 可继续使用二甲双胍 每周调整一次诺和锐30剂量,诺和锐 30剂量,基础胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,因此，大多数中国T2DM起始胰岛
9、素首选 诺和锐30 bid,决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素,29,30,每天3次预混胰岛素类似物,诺和锐30早、中、晚3餐前注射,第三代胰岛素中-仅有诺和锐30 tid有循证依据,诺和锐30一天3次注射模式图,31,诺和锐 30,诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,午餐,诺和锐 30每日3次注射更好降低HbA1c水平,32,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,HbA
10、1c=7.0,Tid 改变 : 2.82% Bid 改变 : 2.52%,门冬胰岛素 30 Bid 门冬胰岛素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,随诺和锐 30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高,33,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 %,p=0.0046,p=0.0220,HbA1c 达标患者的百分比 (%),门冬胰岛素 30 Bid 门冬胰岛素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31:
11、852-856,诺和锐 30每日3次注射并不增加低血糖发生风险,34,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,35,起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配） 起始诺和锐30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 （也可按2:1:2分配）（也可BMI25,0.6u/kg） 将诺和锐30 bid + 中餐前24u =诺和锐30 tid,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）,36,Yang wenying et al. Diabetes Care Pub
12、lish Ahead of Print, published online February 11, 2008,37,每天4次胰岛素,诺和锐/诺和灵R早、中、晚3餐前注射 睡前1次诺和灵N/诺和平,这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM,正常胰岛素分泌与血糖的关系,38,诺和锐更好的模拟餐时胰岛素分泌模式,39,0,10,20,30,40,50,60,70,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06；00,胰岛素 (mU/l),生理性胰岛素分泌 皮下注射诺和锐 +NPH 进餐,J.Brange, et al. Advanced Dr
13、ug Delivery Reviews 1999;35:307-335,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生,诺和锐： 较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动,40,Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762770 Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588 Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611,诺和锐： 较人胰岛素
14、显著降低低血糖风险,41,Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):769775,1型糖尿病，n=155,诺和锐联合诺和平： 疗效及安全性全面优于人胰岛素,42,Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629,n=595,应用诺和锐+基础胰岛素治疗方案， 如何确定起始剂量,43,诺和锐 全天总量的20%,早餐前*,起始剂量 未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天 正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变 剂量分配,诺和锐 全天总量的20%,午餐前*,诺和锐 全天总量的20%,晚餐前*,基础胰岛素 全天总量
15、的40%,睡前*,*如有需要可餐后立即使用,潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社, 2005.5, p684,三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较,44,新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者,诺和锐 30 一天三次(n = 15),基础+餐时人胰岛素 (n = 15),(n = 45，年龄40-70岁),基础+餐时胰岛素类似物(n = 15),李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24,诺和锐 30治疗组,基础+餐时类似物组,基础+餐时人胰岛素组,三针,四针,四针,3次诺和锐30 治疗与 基础-餐时方案的有效性和安全性相似,45,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622,诺和锐30每日3次与基础餐时方案： 类似的治疗血糖谱,46,诺和锐 30 每日三次注射,三餐前诺和锐 +睡前长效类似物,总结,47,口服降糖药物治疗失效的患者起始首选预混胰岛素-诺和锐30 bid治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优于起始基础胰岛素（诺和平、甘精）qd 每日三次预混胰岛素类似物-诺和锐30 tid 可作为强化治疗的优选，使更多患者实现血糖控制达标，它由起始方案升级、一种胰岛素剂型一支笔等方面优于四针强化方案 诺和锐 tid + 诺和平 qd 每日四
