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1、医院感染管理职责及制度第一部分 医院感染管理组织结构及各职能部门职责一、医院感染管理委员会及职责二、感染管理科（办公室）主任职责三、感染管理专职人员的工作职责四、感染管理小组工作职责五、感染兼职医师职责六、感染兼职护士职责七、感染兼职检验人员职责八、医务科工作职责九、护理部工作职责十、总务后勤科工作职责十一、药剂科工作职责十二、检验科工作职责十三、感染性疾病科工作职责十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责 医院感染管理委员会及职责为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众
2、的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：一、组 成：主任委员：潘志强副主任委员：王伟委 员：各临床科主任、护士长、医技、总务管理人员等二、职 责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 4、研究确定医院的医
3、院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和
4、调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面问题。二、感染管理科（办公室）主任职责（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。（三）、及时掌握有关医院感染信息，对本医院监测结果，定期分析总结与反馈。（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调
5、全院医院感染管理工作。（五）、组织贯彻实行有关医院管理政策及法规。（六）、负责全院医院感染知识培训。（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。三、感染管理专职人员的工作职责（一）、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及
6、时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（五）、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（七）、开展医院感染的专题研究。（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 四、感染管理小组工作职责临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：（一）、落实医院有关规
7、章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。（八
8、）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。五、感染兼职医师职责（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。 （二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。六、感染兼职护士职责（一）、在
9、科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。（五）、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、 重症
10、监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm。七、感染兼职检验人员职责（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌
11、株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。八、医务科工作职责医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无
12、菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。九、护理部工作职责护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。十、总务后勤科工作职责总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职
13、责（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物
14、倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家中华人民共和国食品卫生法要求。（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。十一、药剂科工作职责药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。 （三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。十二、检验科工作职责检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责（一）、负责医院感染常规微生物学检测。（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。十三、感染
