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1、中南大学湘雅二医院重症医学科临床工作指南 中南大学湘雅二医院重症医学科临床工作指南主编：伍国宝 吕友堤 赵先美编委（以姓氏笔画为序）：王谷宜 李金秀 何智辉 吴莹 吴晨方 张雨东 余波 欧阳琳 周艳艳 贺文芳 钟燕军 唐建军 徐敏 侯粲 董海云 前 言 重症医学科属于临床独立学科，ICU是重症医学科的临床基地。作为医学领域中的一门年轻的学科，重症医学是多个传统学科交叉和整合的一门综合学科，重症医学工作者应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对患者病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持和治疗，以改善患者生存质量。重症医学科直接反映医院的综
2、合救治能力，体现医院整体医疗实力。这意味着要求重症医学工作者具有敏锐的临床观察能力，准确的临床判断能力和快速的临床治疗能力。这依赖于扎实的专业知识和规范的医疗行为。在此背景下，我科参考了国内外指南，结合自身经验，编写了本指南，以规范医疗行为，更好地为患者服务，提高危重病抢救水平。 中南大学湘雅二医院重症医学科目 录一、重症医学科收治及转出患者范围11. ICU收治患者范围：12. ICU患者转出指征：1二各级医师岗位的职责2（一） 住院医师工作职责2（二）主治（一线）医师工作职责2（三）教授（二线）岗位职责3三ICU日常规章制度41ICU的每日工作常规42ICU的医嘱管理53ICU的病例讨论制
3、度54死亡病例讨论制度65ICU危重病人抢救制度66ICU患者病情告知制度77ICU期间病程记录细则7四ICU常用诊疗细则91心血管手术ICU的监护内容92临时起搏器的管理113IABP应用管理细则125ARDS治疗原则166.内屏障（胃肠道防御功能的维护）：177ICU动脉置管管理常规188中心静脉导管的管理细则199术后抗凝的处理细则2010镇静止痛的管理细则2211拔出气管插管指征2312抗生素治疗的原则2413ICU的营养支持2514ICU血糖处理细则2715术后出血的处理常规2816术后心电图的管理细则2917血气标本的留取及结果观察细则3018.消化道出血和穿孔的处理3219.肾功
4、能不全的治疗原则3320.ICU患者内生肌酐清除率表3421多脏器功能不全的临床治疗原则3522冠心病的术后处理3623大血管手术的术后处理4024肺动脉栓塞取栓术的术后处理4225心肺复苏常规43五 ICU 医院感染控制49（一）医院感染管理制度49（二）预防重点部位医院感染的制度515一、重症医学科收治及转出患者范围1. ICU收治患者范围：（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及
5、生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。2. ICU患者转出指征：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。二各级医师岗位的职责（一） 住院医师工作职责 1.在科主任及上级医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科
6、、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊
7、治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三
8、到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。8.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。 （二）主治（一线）医师工作职责 1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。 2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。 3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特
9、殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。 4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。 6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。 8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查
10、医疗、护理质量。 9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。 10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。 11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。 12.指导进修医师工作。（三）教授（二线）岗位职责在科主任的领导下，负责ICU的医、教、研及行政管理工作。1. 主持制定及补充、修正、健全ICU的各项医疗及护理规章制度并督促落实。2. 每日查房，组织制定ICU内所有患者的诊疗方案，决定重大抢救措施，保证本ICU病房的医疗质量
11、。3. 对特殊、危重、病情复杂的，或在ICU病房住院7天以上的患者，组织外科、麻醉科、体外循环科等相关人员进行会诊讨论，制定下一步诊疗及护理方案。4. 带领、并督促、检查住院医师、一线医师积极主动完成自己的病历书写、诊断治疗、各种操作等工作。5. 组织制定ICU内各级医师及护理人员的培养计划，并负责落实、考核。6. 组织制定与积极带领医护人员主动完成临床相关的科研任务。领导下工作，完成科里及中心所布置的所有医疗、教学、科研任务。严格执行上级医师的指示，所有重大问题及时向中心领导汇报。三ICU日常规章制度1ICU的每日工作常规ICU医师独立处理ICU病房患者的诊治工作，在手术结束时，应详细向手术
12、组成员了解手术过程、及手术中的问题便于术后的诊断和治疗；如术后有再次手术的指征，应迅速与相关外科医师联系。1. 管道：每班接班后常规检查每一个患者各种管道（引流管、起搏器、IABP、飘浮导管、气管插管等）的应用状态，发现有异常时，及时督促和处理，经治医师不能够自行处理的需及时请示上级医师处理。2. ECG：CABG术后患者，经治医师应常规在上午和下午分别作心电图一次，和术前的心电图作对比，怀疑或诊断有心肌缺血时，立即通知上级医师，由上级医师依据患者当时的血流动力学情况决定是否立即通知术者；同时检查相应的心肌酶谱，以进一步确诊。3. 引流管：一般患者术后第1天拆除其取静脉的肢体绷带，胸管在术后第
13、1天下午拔出；特殊胸液较多、应用抗凝剂或心肺功能不全的患者的引流管的拔出应由上级医师决定。4. 饮食：术后当天或第1天晨以前拔出气管插管的患者，无腹部禁忌症，应常规进食；如术后第2天还不能拔出气管插管，应下胃管经给予胃肠道饮食。如酸奶或能全力、匀浆，并同时给予培菲康（三联活菌）和麦滋林（谷胺酰胺）。5. X线片：常规手术当天和术后第一天的患者，应常规照床旁X线片；其它由上级医师决定。另外凡进行了有创操作的如IABP、气管插管、气管切开后，或怀疑有气胸、液胸等在进行完操作后，需重新照X线片以确定操作效果。6. X线片阅读：X线片应仔细阅读，对于各种导管（深静脉、IABP、S-G导管、起搏器）的位
14、置、气胸、胸腔液体、气管的位置、胃部涨气，肺部纹理等情况要详细描述，对影响呼吸的胃胀气必须给予处理（包括下胃管或口服马叮林等）。同时注意有无胸腔的遗留的手术纱布、针等物质，如有异常立即通知相关人员进行核实。7. 痰培养：术后第2天不拔管的患者，均常规进行痰培养（开医嘱）；气管切开患者常规每日进行痰培养。8. 中心静脉导管：所有在ICU的患者常规行中心经脉压实时监测，特别平稳、住院时间长的个别患者，不监测时需经上级医师同意。中心静脉导管原则5天均应拔出；超过5天不拔出的中心静脉导管，应由上级医师根据患者全身情况和导管局部情况决定是否更换；7天（含第7天）中心静脉导管必须更换。对5天以上拔出的均应
15、常规进行导管培养。9. 术后肌酐：150mmol/L的患者，术后常规下医嘱留取24小时尿，检查内生肌酐清除率，并填写专门的记录单，供计算每日需要经肾脏排泄的药物进行。肾功能不全患者在应用地高辛时，均应常规查地高辛血药浓度，依据血药浓度调整地高辛的用量。2ICU的医嘱管理1. 每天依据患者病情由白班医生开出当天医嘱，经上级医生检查确认后方可执行。2. 整个治疗期间如遇病情变化，可根据实际情况随时更改。3. ICU的医嘱应由ICU值班的一线或二线医生开具，更改医嘱的医生对所更改的医嘱的结果负责。4. 为了便于ICU治疗期间的医嘱统一管理，其它非ICU的值班医生更改医嘱时，需与ICU的值班医生沟通，无异议后开出
