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1、抗菌药物临床应用指导原则解读（2015版）,李 嫦 玲 2016.07,抗菌药物临床应用管理回顾,抗菌药物临床应用专项整治活动,2015年通知重点,加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性。修订完善了抗菌药物临床应用管理评价指标及要求，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前微生物标本送检率、静脉输液使用率以及处方点评比例等指标，要求卫生计生
2、行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、评价和考核.,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,2015版抗菌药物临床应用指导原则 主 要 内 容 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗 原则,一、第一部分“抗菌药物治疗性应用的基本原则,原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 可靠 、准确的病原学诊断,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部
3、位感染的常见病原菌治疗 经验治疗 个人经验 广覆盖治疗（大万能） 使用广谱抗菌药物 经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原 治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。 正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药,（三）给药途径（新增）,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差,给药次数,根据药动学和药效学相结合的原则给药 时间依赖型 应一日多次给药
4、 浓度依赖型 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可一日给药一次(新增)。,疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,非手术患者抗菌药物的预防性应用,2004版 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；不宜常规使用,2015版 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休
5、克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（新增）,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染（SSI） 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感 旧版(2004版）包括了术后可能出现的全身性感染，而新版（2015版）则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。,围手术期抗菌药物的预防性应用,强调要点 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精
6、细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,切口感染的预防措施： 改善供氧 维持正常体温 液体治疗 严格手术操作流程及无菌技术操作规范 注意手术技巧 抗菌药物预防 抗菌药物不是万能的,预防用药适应证,清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（30%） 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节
7、置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,国家卫计委明确规定：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,泌尿外
8、科,妇产科,1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,第二部分 抗菌药物临床应用管理,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的 管理制度将其作为 医院评审、科室管理和
9、医疗质量评估的考核指标 ，确保抗菌药物临床应用管理得到有效的行政支持.,一 、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,（一）设立抗菌药物管理工作组 抗菌药物管理工作组 ：由医务、感染、药学、 临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、 护理等多学科专家组成 职能：为抗菌药物临床应用管理提供 专业技术支持，对临床科室抗菌药物临床应用进行 技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。,一 、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照抗菌药物临床应用管理办法 的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量 建立对抗菌药物供应
10、目录定期评估、调整制度， 及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、 性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规 临时采购 抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由 ， 并按相关制度和程序备案 （四）制订感染性疾病诊治指南,二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物分为：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级 三级 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量 特殊使用级抗菌药物 会诊人员 应由医
11、疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、 药学部门等具有 高级专业技术职务任职资格的医师 和抗菌药物等相关专业 临床药师 担任,三、病原微生物检测,四、注重综合措施，预防医院感染,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,青霉素类,青霉素类可分为：（1）主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）广谱青霉素，包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 【注意事项】
12、1.对青霉素G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。 2.无论采用何种给药途径，并须先做青霉素皮肤试验。3.青霉素钾盐不可快速静脉注。 3.青霉素可安全地应用于孕妇；少量本品可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。（新增） 4.老年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者感染时宜适当减量应用。,头孢菌素类,头孢类:对肠球菌、厌氧菌无效，肾毒性低 第一代:主要作用于G+球菌，用于皮肤软组织感染，CAP，泌尿系感染，围手术期预防用药；如头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄。 第二代：作用于G+球菌，对G-菌也有效，但对铜绿无效，可以很好的覆盖肺炎球菌；作用同一代，如头孢呋辛。 第三代：
13、 G+作用比第一代弱， G-作用强，可被ESBL酶分解（大肠杆菌、肺炎克雷伯），可用于CNS感染、肺炎链球菌感染；头孢曲松，半衰期长，一日一次给药，可用于严重的CNS感染（2g,qd）,头孢哌酮：80%胆道排泄，绿脓有效，耐药严重； 头孢他啶：绿脓强效，不动杆菌优于头孢哌酮、头孢噻肟，对G+不如头孢一代和头孢噻肟。 第四代：可覆盖G+和G-，对ESBL稳定；如头孢吡肟。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,头霉素类,其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，（头孢西丁、头孢美唑）但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。头霉素类对大
14、多数ESBLs稳定，但其治疗产ESBLs 的细菌所致感染的疗效未经证实。对肺炎链球菌及其它链球菌属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌属均有效。 也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药。 【注意事项】 1.禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。 2.有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用本品。 3.不推荐头孢西丁用于3 月的婴儿。 4.使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/
15、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 1.本类药物适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复 方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产-内酰胺酶的耐药菌感染。舒巴坦可与其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染。 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦适用于：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所致感染 头孢哌酮/舒巴坦每日2-4g,q12h,严重感染或难治性感染每日可增至8g（1:1）或12g(2:1),舒巴坦最大剂量为每日4g; 哌拉西林钠舒巴坦常用剂量为每次3.375g,q6h,HAP的 初始计量为每次3.375g,q4h,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,Thank You !,
