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1、目录1、 护理核心制度1、护理查对制度1. 1 医嘱查对制度1.2服药、注射、输液查对制度1.3 输血查对制度1.4 手术查对制度1.5 标本采集查对制度1.6 消毒供应室查对制度2、分级护理制度3、抢救工作制度4、护理交接班制度5、护理安全管理制度6、医嘱执行制度7、消毒隔离管理制度2、 护理安全管理制度1、 护理安全管理制度2、 护理不良事件报告制度3、 重点环节应急管理制度4、 护理风险防范制度5、 危重患者管理制度6、 患者身份识别管理制度7、 患者“腕带”标识使用管理制度8、 患者转科交接时患者身份识别制度与流程9、 医护沟通制度10、 紧急情况下执行口头医嘱制度11、 围手术期护理
2、评估制度12、 手术部位确认标识制度13、 手术安全核查与风险评估制度14、 手卫生制度15、 病区药品管理制度16、 安全用药管理制度17、 用药后观察及药物不良反应报告制度18、 输液反应的处理报告制度19、 输血反应的报告处理制度20、 危急值登记及报告制度21、 防范患者跌倒、坠床管理制度22、 跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序23、 压疮患者风险评估及报告制度24、 各类导管管理制度25、 预防管道滑脱管理及上报制度26、 护理人员职业防护制度27、 应用保护性约束告知制度3、 护理人力资源管理制度1、 护士管理规定2、 铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度3、
3、各级护理人员资质审核规定与程序4、 护理人员排班制度5、 护理人员请假休假制度6、 护理人员分层级管理制度7、 护理人员执业准入制度8、 专科护士准入制度9、 护士岗位技术能力要求和工作标准10、 铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定11、 紧急状态下护理人力资源调配预案12、 铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组13、 护士绩效考核制度4、 护理行政管理制度1、 护理部工作制度2、 护理工作会议制度3、 护理会诊制度4、 护理疑难病例讨论制度5、 护理行政查房制度6、 护理业务查房制度7、 护理教学查房制度8、 护士长夜查房制度9、 修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序10
4、、 护理新技术新业务准入制度5、 护理质量管理制度1、 护理质量管理制度2、 护理质量管理委员会工作制度3、 护理质量持续改进管理办法4、 危重患者护理质量管理制度5、 护理投诉管理制度6、 病区管理制度1、 病区管理制度2、 住院患者管理制度3、 病房安全管理制度4、 患者入院、出院、转科、转院管理制度5、 病人外出检查管理制度6、 患者健康教育制度7、 患者饮食管理制度8、 病区物品管理制度9、 病区备用药品管理制度10、 治疗室工作制度11、 换药室工作制度12、 抢救室工作制度7、 护理继续教育、科研、教学管理制度1、 护士在职培训与考评制度2、 护理人员分层级培训制度3、 护理管理人
5、员培训制度4、 临床护理教学管理制度5、 进修、实习护士管理制度6、 护理人员外出进修管理制度8、 特殊护理单元管理制度1、 门诊部护理工作制度1.1预检分诊制度2、急诊科护理工作制度2.1 输液室管理制度 2.2 急诊护士与“120”急救人员交接制度3、 手术室管理制度3.1 手术室工作制度3.2 手术物品清点制度3.3 手术室查对制度3.4 手术室感染监控制度3.5 手术室安全管理制度3.6 手术标本管理制度3.7 手术室访视制度3.8 手术室与病房护理交接登记制度4、 产房工作制度4.1 新生儿查对制度4.2 产后观察制度4.3 产房消毒隔离制度4.4 产房交接班制度4.5 新生儿室工作
6、制度4.6 新生儿室消毒隔离制度5、 ICU护理工作制度5.1 ICU探视制度6、 血液净化中心护理工作制度6.1 血液净化室消毒隔离制度6.2 血液透析室患者接诊制度7、 消毒供应中心工作制度7.1消毒供应中心医院感染控制制度7.2消毒供应中心查对制度7.3消毒供应中心差错事故防范制度7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度7.5消毒供应中心下收下送制度7.6无菌物品存放制度7.7无菌物品发放制度7.8灭菌物品召回制度7.9消毒供应中心与临床科室联系制度7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度7.11消毒供应中心监测制度7.12消毒供应中心器械管理制度7.13检查包装及灭菌区工作制度1、 护理核
7、心制度1、护理查对制度1.医嘱查对制度(1) 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。(2) 病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3) 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(4) 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5) 对有疑问的医嘱必须
8、询问清楚后，方可执行和转抄。2. 服药、注射、输液查对制度（1) 服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（2) 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3) 摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4) 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、
9、麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5) 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6) 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3.输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 抽血时要有2名护士(只有一
10、名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2) 取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3) 输血查对制度 输血前患者查对：须由2名医护
11、人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，
12、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。4.手术查对制度（1) 手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手
13、术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。(2) 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3) 手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔
14、或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5) 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。5.标本采集查对制度（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（2）采集标本严格遵医嘱执行。（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目无误。
15、6.消毒供应室查对制度（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。2、分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1. 特级护理(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术
