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1、获得性尖端扭转性室速（Tdp)的 识别和处理 北京大学第三医院心血管内科北京大学第三医院心血管内科 张媛张媛 一 TdP 的定义 n尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（Torsade de PointesTorsade de Pointes，TdPTdP）是室速发生时心）是室速发生时心 电图表现为电图表现为QRS QRS 波尖峰围绕基线发生扭转的一种特殊类型的多形波尖峰围绕基线发生扭转的一种特殊类型的多形 性室性心动过速，同时伴有性室性心动过速，同时伴有QTQT间期的延长间期的延长 n对于不伴对于不伴QTQT间期延长的，仍称为多形性室性心动过速间期延长的，仍称为多形性室性心动过速 QT 延长和QT
2、c 延长的定义 QT间期延长间期延长 n男性男性QTc470 ms n女性女性QTc480 ms QT显著延长：显著延长： n无论男女无论男女QTc500 ms 1.1.QRSQRS波振幅与形态围绕等电位线扭转波振幅与形态围绕等电位线扭转 2.2.由短由短- -长长- -短周期诱发，第二个室早落在前面窦性周期短周期诱发，第二个室早落在前面窦性周期T T波顶峰附近波顶峰附近 n因此：联律间期略长（因因此：联律间期略长（因TUTU间期已延长）间期已延长） n与与R on TR on T触发室颤不一样触发室颤不一样 3.3.TdpTdp温醒现象：开始温醒现象：开始RRRR间期长间期长 4.4.Tdp
3、Tdp频率：频率：160-240bpm160-240bpm 5.5.TdpTdp冷却现象：可自行终止，终止前冷却现象：可自行终止，终止前 6.6.可进展为室颤可进展为室颤 TdPTdP心电图特点心电图特点 n遗传性的长遗传性的长QT间期综合征间期综合征 20% KCNQ1（LQT1）、KCNH2（LQT2）、SCN5A（LQT3）、Ankyrin-B （LQT4）、KCNE1（LQT5）、KCNE2（LQT6）、KCNJ2（LQT7）、 Cav 1.2（LQT8）、CAV3（LQT9）、 SCN4B（LQT10）、 AKAP9 （LQT11）、SNTA1（LQT12） n获得性的长获得性的长Q
4、T间期间期 80% 心肌缺血心肌缺血 代谢紊乱代谢紊乱 其他器官的疾病其他器官的疾病 药物性药物性 二二 TdPTdP的病因的病因 AHA/ACC 院内获得性院内获得性TdP防治建议防治建议2010 院内药物引发的长院内药物引发的长QT+TdPQT+TdP致心脏骤停少见，但致命性，而院内致心脏骤停少见，但致命性，而院内 常有更复杂的促心律失常危险因素（老龄、基础心脏病、肝肾功能常有更复杂的促心律失常危险因素（老龄、基础心脏病、肝肾功能 障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，使服用同障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，使服用同 一种延长一种延长QTQT间期药物时，住院患
5、者发生间期药物时，住院患者发生TdPTdP相对高相对高 三 、 院内TdP发生的相关危险因 素和可能的产生机理 院内院内TdPTdP危险因素危险因素 1.1.基因的易感性基因的易感性 2.2.同时应用一种以上延长同时应用一种以上延长QTQT间期药物间期药物 3.3.同时应用一种以上影响肝脏代谢药物同时应用一种以上影响肝脏代谢药物 4.4.女性女性TdPTdP为男性的为男性的2 2倍倍 5.5.6565岁岁 6.6.各种基础心脏病各种基础心脏病 7.7.低钾、低镁低钾、低镁 8.8.心动过缓心动过缓 1 基因的易感性 心电图与心肌动作电位的关系心电图与心肌动作电位的关系 单个细胞单个细胞 整体心
6、肌整体心肌 参与形成心室肌细胞动作电位的主要离子流参与形成心室肌细胞动作电位的主要离子流 内向内向 外向外向 内向电流的增加，外向电流的减少都能内向电流的增加，外向电流的减少都能 导致导致QT QT 延长延长 hERG: the human Ether-go-go Related Gene Ether a- go-go gene( eag) named in the 1960s by William D. Kaplan Whisky A Go-Go nightclub in West Hollywood, California HERG HERG 基因的变异种类基因的变异种类 获得性长QT的基
7、因易感性 获得性长获得性长QT+TdpQT+Tdp者中者中5%20%5%20%有亚临床的长有亚临床的长QTQT 2 使用药物的特点 药物阻断快速延迟整流钾电流（Ikr） 例如：红霉素、克拉霉素，使复极电流减少，动例如：红霉素、克拉霉素，使复极电流减少，动 作电位时程延长、作电位时程延长、QTQT间期延长间期延长 hERG 通道通道S5、S6孔道螺旋亚单位模型图。图中标出了容易与各种构型的药物相结合的孔道螺旋亚单位模型图。图中标出了容易与各种构型的药物相结合的 残基。与药物相互作用的关键残基包括残基。与药物相互作用的关键残基包括Thr623和和Ser624（极性的残基），位于孔道螺旋（极性的残基
8、），位于孔道螺旋 的底部；的底部；Tyr652和和Phe656（芳香族残基），位于（芳香族残基），位于S6上。当中央腔开放时，上。当中央腔开放时，2个芳香族残个芳香族残 基更容易暴露，与药物相结合。基更容易暴露，与药物相结合。 丝氨酸丝氨酸 苏氨酸苏氨酸 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 正常人群正常人群遗传疾病遗传疾病药物诱导药物诱导 QT QT 延长后引起膜电位震荡早后除极延长后引起膜电位震荡早后除极 尖端扭转型室速均由R-on-T 室早诱发 R-on-TR-on-T R-on-TR-on-T 动作电位动作电位2相形相形 成早后除极，成早后除极， 传导至动作电传导至动作电 位时程更短的位时程
9、更短的 心肌，产生一心肌，产生一 个新的动作电个新的动作电 位，表现为心位，表现为心 电图上的电图上的R-on- T 室早室早 莫沙必利和西沙必利对动作电位时程的作用莫沙必利和西沙必利对动作电位时程的作用 兔兔浦肯野纤维浦肯野纤维开始用浓度不断增加的莫沙必利表面灌流（开始用浓度不断增加的莫沙必利表面灌流（0.01-1.0 mol /L ），洗脱），洗脱30分钟后，使用西沙必利（分钟后，使用西沙必利（0.1 mol /L ）表面灌流）表面灌流 莫沙必利莫沙必利1.0 mol /L ，西沙必利，西沙必利0.1 mol /L 时和对照组膜电位进行比较，时和对照组膜电位进行比较， 西沙必利明显延长了动
10、作电位时程，而莫沙必利与对照组相似西沙必利明显延长了动作电位时程，而莫沙必利与对照组相似 Leif Carlsson et al J. pharym. 77:392-397 长期处理 n纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗 n 患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况 n对于不能明确对于不能明确TdPTdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑 置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防
11、心脏性猝死 n反复出现的获得性长反复出现的获得性长QTQT并并TdPTdP，应考虑有先天因素（如隐匿性长，应考虑有先天因素（如隐匿性长 QTQT），按照先天性长），按照先天性长QTQT处理处理 48 QTc 447ms CASE 88岁老年女性 心力衰竭入院 49 强心，利尿，括血管，对症胃动力药物吗叮林利复星抗感染 50 入院第3天中午(3.27)，患者开始反复出现尖端扭转 室速，至次日(3.28)，共发作10次，每次持续3s至1min 不等，可自行转复，其中共3次意识丧失。 51 52 复查心电图QTc明显延长，V2-6导联T波进一步加深倒置。3.27开始 予静脉补钾，补镁。3.28予利多卡因，后未在发作TdPs，QTc逐渐缩短。 53 3,28 下午 QTc 基本恢复 总结：获得性总结：获得性TdPsTdPs n认识很重要认识很重要 n预防为主预防为主 n及时正确的治疗及时正确的治疗 谢谢！
