《2017医保医师资格考试复习大纲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017医保医师资格考试复习大纲（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、韶 关 市 医 疗 保 险 医 保 医 师 考试 复 习 提 纲2017年12月1、什么是基本医疗保险制度？答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。2、基本医疗保险的主要特点是什么？答：一是互助共济。医疗保险遵循大数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立医疗保险资金，实行互助共济，集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的医疗风险。医疗保险覆盖范围越广，统筹层次越高，资金调剂范围越广，抵御风险的能
2、力就会越强。二是责任分担。责任风险由全体社会成员共同承担。个人、用人单位、国家都应承担医疗保险责任。参保人依法享受医疗保险待遇，应按照规定缴纳医疗保险费；用人单位应承担一部分医疗保险费用，以满足劳动力再生产的需要；国家作为医疗保险的后盾，也承担着医疗保险资金供给责任。三是政府主导。医疗保险具有强制性，国家通过立法，规定参保是用人单位和个人义务，政府负责组织推动医疗保险组织和运作，并对医疗保险工作进行监督。3、建立基本医疗保险制度一般应遵循的原则是什么？答：(一)基本医疗保险水平与当地经济社会发展水平相适应的原则；(二)医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则；(三)个人、单位缴费与政
3、府补助相结合，属地管理原则；（四）基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。4、我国基本医疗保险制度包括哪些？答：按照社会保险法的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度，两项制度覆盖城乡全体居民。5、什么是补充医疗保险？答：补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同的是，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位职工或个人参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和
4、可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给参保者提供医疗保障。注：我市目前已建立的住院补充医疗保险制度（住院附加医疗保险）：城镇职工大额互助医疗保险、城镇职工住院补充医疗保险制度、城乡居民大病医疗保险制度。6、基本医疗保险“三大目录”包括哪些？”答：基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准。7、什么是基本医疗保险药品目录？答：基本医疗保险药品目录（下简称药品目录）是指保证参保人员临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药
5、品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。注：药品目录按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应原则制定，包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片（含民族药）三部分，西药部分和中成药部分采用准入法，分为“甲类目录”和“乙类目录”，中药饮片部分采用排除法。甲类目录和乙类目录由国家统一制定，各省在制定本省药品目录时，对甲类目录不得调整，对乙类目录可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录的15%。基本医疗保险参保人员使用的药品超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予以支付；属于药品目录范围内的按以下原则进行支付：一是使用甲
6、类目录的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。二是使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自负一定比例，再按基本医疗保险规定支付。个人自负的具体比例由统筹地区规定。三是使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录中规定不予支付的，基本医疗保险基金不予支付；不属于药品目录中规定的不予以支付费用的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。8、什么是基本医疗保险诊疗项目目录？答：基本医疗保险诊疗项目（下简称诊疗项目）是指参保人员在定点医疗机构治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。注：国家采用排除法明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和支付部分费用的诊疗项目范围。
7、在此基础上，各省制定本地区的基本医疗诊疗项目目录，可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和支付部分费用的诊疗项目目录；也可采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和支付部分费用的诊疗项目目录。9、什么是基本医疗保险服务设施标准？答：基本医疗保险医疗服务设施标准（下简称设施标准）是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不
8、得再向参保人员单独收费。同时，国家采用排除法明确了基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用。10、什么是基本医疗保险起付标准？答：是指参保人员在定点医疗机构（门诊）实际发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的医疗费，参保人要先承担一部分后，基本医疗保险基金才按规定比例支付。这个参保人员先承担的医疗费数额标准称之为起付标准。11、什么是基本医疗保险个人先自付部分费用？答：是指参保人员在定点医疗机构（门诊）发生的属于基本医疗保险药品目录乙类药和诊疗项目中部分支付项目，要由参保人先行承担的那部分费用（或异地就医个人先自付费用），被称为基本医疗保险个人先自付部分费用。12、什么是基本医疗保险
9、共付段？答：基本医疗保险共付段是指起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险规定支付部份。该部份费用由参保人员和基本医疗保险统筹基金按照规定比例共同负担。13、什么是基本医疗保险自费费用？答：基本医疗保险自费费用是指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用。具体是指发生在基本医疗保险“三大目录”范围外的医疗费用。14、什么是基本医疗保险付费（结算）方式？答：基本医疗保险付费方式是指基本医疗保险经办机构代表参保患者向为参保患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。目前主要的支付方式有：按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费和总额预付、总额控制等方式。15、什么是按服务
10、项目付费？答：按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目设定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或定点医疗机构按照规定比例偿付发生的费用。这是一种运用最早也是最常见的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。注：目前我市主要在普通门诊统筹和恶性肿瘤放化疗、血液透析、急诊急救、器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血、血友病等门诊特定项目类项目采用该种付费方式。16、什么是按服务单元付费？答：服务单元是指按医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如：一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服
11、务单元付费是指医保经办机构根据过去的历史资料以及其他因素，制定出平均服务单元费用标准，然后根据定点医疗机构提供的服务单元量进行偿付。注：目前我市主要在采用的服务单元是一个住院人次均和一个住院床日。根据服务单元所制定出平均服务费用标准即通常所说的定额标准，也是我市目前最主要的结算方式。17、什么是按病种付费？答：按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出某一种疾病的定额偿付标准，医保经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构偿付住院费用。注：目前我市主要在冠脉支架术、脑出血、部分癌症根治术等30多个病种采用这一付费方式。即通常所说的单病种结算方式。18、什么是总额预付？答：总额预付是指根
12、据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。19、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？答：不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中（或生育保险基金中）支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。二、我市医疗保险政策规定（一）职工医疗保险1、职工基本医疗保险实施范围和对象？答：（一）
13、城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。（二）铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。2、缴费标准？答：（一）用人单位按本单位职工上月工资总额的6.0%缴纳，在职人员按本人上月工资总额的2%缴纳。（
14、二）灵活就业人员按本人申报缴费工资总额的5%缴纳。（三）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资为缴费基数,按8.5%从失业保险基金中列支，个人不缴纳基本医疗保险费。（四）基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。 3、职工基本医疗保险个人帐户的组成？答：（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户。（二）失业人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，从统筹基金中按1.5%记入本人个人账户。（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。（四）中铁四处、隧道三处
15、和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人账户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5、36岁至45岁的划入0.8、46岁至退休前的划入1.3；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5划入。4、门诊特定项目范围？答：（一）在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；（二）恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；（三）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（四）器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；（五）再生障碍性贫血、血友病的治疗；（六）乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;（七）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治疗;（八）艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；（九）部分医疗康复项目：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；（十）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。 5、门诊特定项目支付比例？答：1透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；2其他项目按照住院报销比例支付。终身只自付首次起付标准。乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物
