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1、以问题为导向的抗感染临床案例分享 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 何娟何娟李磊李磊 患者信息患者信息 男性 45岁 身高178cm 体重100kg BMI 31.56 kg/m2 主诉主诉 上腹痛伴 恶心呕吐1天 病史摘要病史摘要 现病史现病史 患者于2016-1-20晨7点左 右无明显诱因下出现上腹部 疼痛, 持续性胀痛, 进行性加 重, 与体位改变无关, 伴恶心, 呕吐少量清水样物， 非喷射 性, 不含咖啡样物质, 无呕血 黑便, 无畏寒发热, 无腹泻。 至普陀区中心医院就诊, 诊断 病史摘要病史摘要 为“急性胰腺炎”, 予以禁 食、胃肠减压、抗感染（ 头孢他
2、啶联合甲硝唑）， 止痛等治疗后未见明显好 转。遂至上海瑞金医院急 诊就诊, 查腹部CT提示急 性重症胰腺炎, 胆囊结石, 脂肪肝, 于1-21拟“重症 急性胰腺炎”收住EICU 既往史既往史: :否认肝炎、结核史, 否认高血压病史, 否认重大 手术外伤史。胆囊结石, 脂肪肝病史1年, 未用药；糖尿病病史 10余年，未用药 1 过敏史过敏史: :否认食物药物过敏史 2 ! 病史摘要病史摘要 病史摘要病史摘要 入院查体: 体温37.6, 脉搏124bpm, 呼吸39bpm, 血压 138/80mmHg, 神志清, 全身皮肤巩膜无黄染, 浅表 淋巴结未及, HR124bpm, 律齐, 杂音未及, 双
3、肺呼吸 音粗, 未及明显湿啰音。腹部膨隆, 叩诊鼓音, 上腹部 压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未及, 肠鸣音2次/分, 双下 肢未见浮肿, NS（-） 病史摘要病史摘要 辅助检查: 胸部CT: 双肺纹理增多增粗, 双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全 腹部CT: 急性胰腺炎, 腹腔积液, 盆腔积液, 胆囊多发结石，脂肪肝 实验室检查: ALT 160U/L, AST 75U/L, TB 58.1umol/L, TG 0.51mmol/L, 血AMY 1050U/L，CRP326mg/L, PCT 7.14ng/mL， WBC 15.78109/L, N 88.5%, Hb 187g/L, HCT 0.5
4、25，PLT213109/L； pH 7.34, PCO26.54kpa, HCO3-23.5mmol/L, BE -4.6 入院诊断入院诊断 1. 急性重症胰腺炎（胆源性） 2. 急性呼吸衰竭（型） 3. 急性肝功能不全 4. 胆囊多发结石 5. 脂肪肝（重度） 6. 糖尿病（2型） 晶体5000mL，胶体500mL 胰岛素、氯化钾注射液 支持治疗支持治疗 奥美拉唑40mg iv qd 谷胱甘肽1.8g ivgtt qd 乌司它丁90万U iv 泵10h 抗抗 炎症应激炎症应激 20092009年年感染预防方案？ 预防感染预防感染 初始治疗方案初始治疗方案 A：三代头孢+甲硝唑 B：氟喹诺酮
5、类（环丙沙星/左氧氟沙星）+甲硝唑 C：碳青霉烯类 急性重症胰腺炎（胆源性）患者 预防感染的药物选择？ Question 1 Question 1 微信二维码 第一步 第二步 A：三代头孢+甲硝唑 B：氟喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）+甲硝唑 C：碳青霉烯类 急性重症胰腺炎（胆源性）患者 预防感染的药物选择？ Question 1 部位主要微生物 皮肤葡萄球菌属、类白喉杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧革兰阳性菌等 口腔溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、奈瑟菌属、卡他莫拉菌、大 肠埃希菌、嗜血杆菌属、乳酸杆菌属、厌氧菌、念珠菌等 鼻咽腔葡萄球菌属、和溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟菌属、葡萄球 菌属、
6、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧菌、腺病毒、念珠菌等 肠道大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、 肠球菌属、类杆菌属、双歧杆菌属、消化链球菌、白色念珠菌、埃可 病毒、腺病毒等 前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性抗酸杆菌、肠球菌属 寄居在人体各部位的正常微生物群 亚 胺 培 南 Cazzola M. antibiotics 53(2):785787 亚胺培南的亚胺培南的PKPK- -PD PD 30min2h 亚胺培南 0.5g q6h ivgtt for 2h 延长亚胺培南给药时间可延长亚胺培南给药时间可 改善患者胃肠道的耐受性改善患者胃肠道的耐受性 接受高剂量接受高剂
7、量(3-4g/天天) 亚亚 胺培南治疗的患者胺培南治疗的患者 ，中，中 枢神经系统不良事件的发枢神经系统不良事件的发 生率极为罕见生率极为罕见 Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009; 53(2):785787 延长输注时间增加耐受性延长输注时间增加耐受性 WBC: 109/LTmax: 留取痰、咽拭子、血液等进行微生物学培养; 继续液体复苏，对症支持治疗 诊疗经过诊疗经过 Day 2 患者今日仍感腹痛, 体位改变时腹痛加重, 精神萎靡, 昨 日Tmax39.2。WBC14.89109/L, N 90.5, Hb1
8、33g/L, PLT170 109/L，CRP310mg/L, PCT 5.46ng/mL，ALT 69IU/L, TB 58.1 umol/L, DB 11.8umol/L。Scr 56mol/L, Lac 1.86mmol/L,Glu 7.71mmol/L, LDH 335IU/L, CK 640IU/L WBC:109/LTmax: 诊疗经过诊疗经过 Day 3: 昨日Tmax 39.8, WBC 10.2109/L, 肠 鸣音可,3次/分； Day 4: 昨日Tmax 39.1, WBC 11.5109/L; Day 5: 昨日Tmax 40, WBC 5.2109/L 启动肠内营养（
9、短肽型）支持治疗：百普力 WBC:109/LTmax: 诊疗经过诊疗经过 Day 7 昨日 Tmax 38.5, WBC12.59109/L WBC:109/LTmax: 诊疗经过诊疗经过 Day 9 昨日 Tmax 38.9, 液体正平衡 1687mL； 辅助检查：WBC19.98109/L, N 77.4, Hb129g/L, CRP350mg/L, PCT 3.40ng/mL A：是 B：否 是否需要调整抗感染治疗方案？ Question 3 Day 9 精神萎靡； 昨日 Tmax 38.9, WBC 19.98109/L, N 77.4, Hb129g/L, CRP 350mg/L,
10、PCT 3.40ng/mL Question 3 微信二维码 第一步 第二步 A：是 B：否 是否需要调整抗感染治疗方案？ Question 3 Day 9 精神萎靡； 昨日 Tmax 38.9, WBC 19.98109/L, N 77.4, Hb129g/L, CRP 350mg/L, PCT 3.40ng/mL 微生物学依据 引流液培养(胆汁) 屎肠球菌 目前方案 亚胺培南 西司他丁钠 导管留置 我院MRSA和 MRSCN的检出率高 达75和88.5！ SAP病原菌 G-菌35-55% G+菌20-35% 真菌 20-25% 调整治疗方案调整治疗方案 A：加用万古霉素 B：加用利奈唑胺
11、如何调整治疗方案？ Question 4 Question 4 微信二维码 第一步 第二步 A：加用万古霉素 B：加用利奈唑胺 如何调整治疗方案？ Question 4 万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 一般用法一般用法1.0g q12h ivgtt1.0g q12h ivgtt0.6g q12h ivgtt/po0.6g q12h ivgtt/po 半衰期半衰期4 4- -6h6h5h5h 蛋白结合率蛋白结合率55%55%31%31% 分子量分子量1449.31449.3337.3337.3 代谢途径代谢途径经肾清除经肾清除不经不经CYP450CYP450；肝、肾清除；肝、肾清除 胆汁排泄率
12、胆汁排泄率50%50%无数据无数据 血流感染血流感染首选首选次选次选 入入CSFCSF达有效浓度达有效浓度不确定不确定 耐药耐药少少少少 毒性毒性耳、肾耳、肾骨髓毒性骨髓毒性 抗阳性球菌药物的比较抗阳性球菌药物的比较 万古霉素 1.0 q8h 微生物学依据 引流液培养(胆汁) 粪肠球菌 目前方案 亚胺培南 西司他丁钠 导管留置 我院MRSA和 MRSCN的检出率高 达75和88.5！ SAP病原菌 G-菌35-55% G+菌20-35% 真菌 20-25% 调整治疗方案调整治疗方案 万古霉素临床应用中国专家共识 亲亲 水水 性性 抗抗 菌菌 药药 物物 PKPK 的的 变变 化化 t1/2 延
13、长！ 清除率变化清除率变化 重症患者重症患者 VdVd增加增加 液体溢出液体溢出 脓毒血症脓毒血症 外伤外伤 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 液体支持治疗液体支持治疗 胃肠外营养胃肠外营养 心输出量减少心输出量减少 液体丢失（实际上液体丢失（实际上VdVd 增加）增加） 术后引流管的放置术后引流管的放置 烧伤早期烧伤早期 间室中液体蓄积间室中液体蓄积 胸膜渗出胸膜渗出 腹水腹水 纵隔炎纵隔炎 清除率增加清除率增加 烧伤（后期）烧伤（后期） 急性白血病急性白血病 高动力状态的脓毒血症期高动力状态的脓毒血症期 清除率降低清除率降低 肾衰竭肾衰竭 年龄年龄7575岁岁 WBC:109/LTmax: D
14、ay 14 昨日Tmax38.5，液体负80mL。 万古霉素谷浓度为 8.7 g/mL 诊疗经过诊疗经过 WBC:109/LTmax: Day 18 近日Tmax上升趋势, Tmax38.4，液体负 1017mL。 辅助检查: WBC10.84109/L, N 86.8，万古霉素谷浓度 8.3 g/mL 诊疗经过诊疗经过Day 18 增强CT：急性胰腺炎伴大量渗出性改变，较前吸收；腹壁下软组织 水肿；左肺下叶局限肺膨胀不全，两肺纹理增多模糊；盆腔积液 Day18 Day18 影像学表现影像学表现 WBC:109/LTmax: Day 19 昨日Tmax39, WBC 12.11109/L, N
15、85, CRP 60mg/L, PCT 0.12ng/mL 诊疗经过诊疗经过 讨论：讨论： 万古霉素+亚胺培南 仍高热，WBC及N略高 CT显示，腹腔盆腔仍有大 量渗出 万古霉素(1g q8h)谷浓度 Day 14: 8.7g/mL Day 18: 8.3g/mL 万古霉素稳态谷浓 度不达标的原因？ A: SIRS B: 毛细血管渗漏 C: 肾功能亢进 Question 5 Question 5 微信二维码 第一步 第二步 讨论：讨论： 万古霉素+亚胺培南 仍高热，WBC及N略高 CT显示，腹腔盆腔仍有大 量渗出 万古霉素(1g q8h)谷浓度 Day 14: 8.7g/mL Day 18:
16、8.3g/mL 万古霉素稳态谷浓 度不达标的原因？ A: SIRS B: 毛细血管渗漏 C: 肾功能亢进 Question 5 亲水性亲水性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨曲南氨曲南 氨基糖苷类氨基糖苷类 亲脂性亲脂性 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利奈唑胺利奈唑胺 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福平利福平 Question 6 万古霉素属于亲水性抗菌药物还是亲脂性抗菌药物？ A：亲水性B：亲脂性 Question 6 万古霉素属于亲水 性抗菌药物还是亲 脂性抗菌药物？ A：亲水性 B：亲脂性 Question 6 微信二维码 第一步 第二步 Question 6 万古霉素属于亲水 性抗菌药物还是亲 脂性抗菌药物？ A：亲水性 B：亲脂性 PKPK- -PD PD 亲水性抗菌药物亲水性抗
