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1、急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例,天津医科大学总医院 李永乐,2,病史,患者：男，74岁 主诉：胸部闷堵感1周，加重伴大汗9小时 既往史：室性早搏史1年，查24h Holter示2974个/24h。否认高血压病、糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史，否认食物及药物过敏史。,入院心电图,4,实验室检查,血常规 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-18(18:55) 8.43 5.06 147 217 57.3 30.6 2014-1-18(21:32) 8.32 4.70 142 198 70.0 21.4 CK CK-MB TNT Cr K+ Cl-
2、Na+ pro-BNP 2014-1-18 65 1.440 87 4.70 144 2014-1-18 536 50 1.390 80 4.00 104 137 1869.00,实验室检查,凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT 2014-1-18(21:45) 23.6 4.33 596 19.1 肝功 TP ALB GLO ALT AST LDH 2014-1-20 54 31 23 40 66 512 血脂 TG TC HDL-C LDL-C Glu 2014-1-20 4.45 1.07 0.92 3.04 5.9,初步诊断,1.冠状动脉性心脏病， 急性下壁、右室心肌梗死
3、心功能级（Killips） 2.心律失常 室性早搏 阵发性心房颤动,介入检查和治疗,2014-1-18 21:2523:25 行急诊介入诊疗 CAG示左主干体部轻度狭窄，前降支中段狭窄约90%，回旋支近段狭窄约50%，前降支向右冠状动脉远段形成1级侧支循环，右冠状动脉开口后闭塞伴血栓,介入检查和治疗,临时起搏保护下反复行血栓抽吸，病变处球囊扩张后造影显示冠脉血流恢复TIMI 2级，全程可见大量血栓影；患者术中血压增高、心动过速、呼吸困难，全身颤抖，考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗 因患者冠脉内大量血栓，冠脉血流已恢复TIMI 2级，未行支架植入，拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查 术中考虑患者多支
4、病变，右冠血流差，病情危重，植入IABP辅助。术中应用普通肝素8000IU，并给予欣维宁静脉治疗,急诊CAG,血栓抽吸和PTCA后,术后心电图,术后心肌酶监测,生化 CK CK-MB Cr K+ 2014-1-19 700 51 2014-1-19 955 57 82 4.2 2014-1-19 994 56 （发病20小时） 2014-1-19 970 55 2014-1-19 915 51 2014-1-20 621 34 75 3.70 2014-1-21 358 17 74 4.10,治疗经过,术后继续予术后普通肝素和欣维宁静脉泵入，并给阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。 患者
5、未再发胸前区闷堵感，无呼吸困难 IABP泵1:1反搏支持，反搏压维持100120mmHg 肝素监护： APTT 2014-1-19 30.1 2014-1-19 35.2 2014-1-19 37.2 2014-1-19 36.1 2014-1-19 45.2,治疗经过,20日（术后30小时），患者牙龈出血，左上臂肌肉注射处少量渗血伴血肿，右下肢穿刺部位血肿 IABP泵1:1反搏支持，反搏压波动于100120mmHg 无发热，未诉胸痛、呼吸困难 窦性心律，可见室性早搏，心率6580bpm 血氧饱和度波动于97%100%,实验室检查,WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014
6、-1-20(05:59) 12.85 3.60 110 1 81.7 11.9 2014-1-20(08:19) 13.08 3.83 113 1 81.8 11.4 2014-1-20(09:27) 12.08 3.46 102 0 79.2 12.4 2014-1-20(09:28) 12.11 3.86 111 0 79.6 12.0 2014-1-20(11:00) 9.0 3.6 115 10 64 18（手工） 2014-1-20(12:10) 13.32 3.77 113 5 93.3 3.8 备注：镜下人工计数与仪器计数近似，未见聚集PLT APTT FIB Dimer TT
7、PT 2014-1-20(08:19) 51.6 3.85 1313 多次检测不出 13.0 2014-1-20(12:11) 47.7 3.81 1082 100 15.9,处理方案,立即停用肝素，予比伐卢定静脉泵入 给予甲基泼尼松龙40 mg iv drip Bid 3天 丙种球蛋白30g ivdrip*1天，丙种球蛋白10g ivdrip*1天 2014.1.20 15:25 拔出IABP泵 2014-1-20 19:43 输注血小板1个治疗量 床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查，未见血栓 监测血小板及凝血功能变化,实验室检查,甲泼尼龙+丙球静点 拔除IABP WBC RBC Hb
8、PLT N （%） L (%) 2014-1-20(19:43) 10.66 3.53 105 4 94.9 3.1 输注血小板1个治疗量 2014-1-21(05:22) 14.01 3.41 101 76 88.9 5.4 2014-1-21(08:59) 15.95 3.37 103 68 91.2 4.7 2014-1-21(16:14) 16.98 3.43 102 77 93.8 2.8 2014-1-22(05:25) 16.31 3.20 96 83 87.6 7.1 凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT 2014-1-20(19:43) 38.3 3.68 116
9、5 15.6 输注血小板1个治疗量 2014-1-21(05:21) 34.2 3.31 1207 24 2014-1-22(05:49) 24.5 3.00 1210 22.6 2014-1-22(10:29) 20.1 2.49 4752 16.1,实验室检查,加用磺达肝癸钠 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-22 16.92 3.29 97 107 89.8 6.0 2014-1-23 17.50 3.46 100 136 76.6 15.9 2014-1-24 11.27 3.99 117 207 64.8 25.6 2014-1-25 14.23 4
10、.26 127 165 69.8 20.8 2014-1-26 13.02 4.38 131 312 71.2 19.7 2014-1-27 12.74 4.11 124 303 76.2 13.5 2014-1-28 11.91 4.19 126 300 76.7 16.4 2014-1-29 11.38 3.99 119 298 69.3 20.7 2014-1-30 10.10 4.09 121 300 70.8 19.6 2014-2-01 8.07 4.12 121 299 67.1 23.2 2014-2-04 5.91 4.09 120 228 66.4 23.0,实验室检查,A
11、PTT FIB D-Dimer TT 2014-1-23 19.9 2.41 2755 17.7 2014-1-24 21.8 3.52 1740 18.1 2014-1-25 6244 2014-1-26 18.3 4.81 1371 19.8 2014-1-27 1761 2014-1-28 1761 2014-1-29 1530 2014-1-30 1385 2014-2-1 1975 2014-2-4 2644 2014-2-5 3234,治疗经过,患者未再发生出血，未发现血栓形成 左上肢血肿已吸收 术后未发胸前区闷堵，无胸痛及呼吸困难 继续阿司匹林+氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多等药物
12、治疗 25天后复查CAG，并行PCI治疗，术中比伐卢定抗凝，于前降支植入支架一枚,PCI,第二次术后24小时复查,血常规 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 5.5 4.1 122 178 60.5 25.3 凝血功能 APTT FIB Dimer TT PT 13.6 2.05 2309 31.5 13.6,3个月和6个月随访,患者无心血管事件 血小板正常,血小板减少原因,肝素诱导的血小板减少症（HIT）？ IABP机械破坏？ 替罗非班所致（GIT）？ 血栓消耗？,HIT的诊断,目前国内外均不能普遍开展HIT的实验室监测，故临床诊断仍是最重要的诊断方法。目前最常用的临床诊断方法为4Ts法评分系统,HIT的诊断：”4T”临床评分系统-1,Warkentin TE, Circulation 2004,110:e454,HIT的诊断：”4T”临床评分系统-2,“4T”临床评分系统：总分08分。68分为HIT高风险，45分为中度风险，03分为低风险,“4T”评分低风险者(03分)：HIT概率很低； “4T”评分中度风险者(45分)：抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%，抗体阳
