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1、风湿免疫疾病（系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识（广东省药学会年月日印发）系统性红斑狼疮（ , ）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，我国患病率为万，以 的育龄女性多见。该病以血清中出现抗核抗体为代表的多种自身抗体及多系统、多器官受累为主要特征，具有极高的异质性，临床表现多样，预后差异较大。目前可通过综合评估疾病活动性及脏器受损情况，制定个体化、合理的治疗方案，可使大多数病人达到病情缓解。临床上治疗的常用药物包括糖皮质激素（简称激素）、免疫抑制剂、丙种球蛋白和生物制剂。目前国内常用的免疫抑制剂主要包括环磷酰胺（）、吗替麦考酚酯（）、硫唑嘌呤、环孢素（）、他克莫司（
2、）、甲氨蝶呤（）、来氟米特（）、雷公藤以及抗疟药、沙利度胺、达那唑等，其中抗疟药中的氯喹因副作用大，国内已极少用于临床治疗。生物制剂包括利妥昔单抗、贝利单抗（，）。本文总结了国内临床常用的治疗药物的药品说明书外用法，其中泼尼松龙片及国外指南提到的贝利单抗均尚未在国内上市，故未纳入本文的讨论中。 已批准的说明书含有适应证的药品国内说明书含有适应证的药品见表。需注意的是，不同药物狼疮适应证的内涵不同。例如环孢素、来氟米特仅有狼疮性肾炎（ ，）的适应证而无适应证。美国 数据库仅推荐环孢素治疗，而无用于治疗其他表现的依据及其等级。年国内诊断及治疗指南指出由于环孢素无明显骨髓抑制作用，常用于合并血小板减
3、少性紫癜的治疗。另外，并非所有相同成分的药品都有类似的狼疮适应证，如进口针剂安道生（）说明书有适应证，国产注射用的说明书无适应证；成分同为环孢素的强盛、新赛斯平（口服溶液）有适应证，而新山地明、环孢素胶囊和新赛斯平（胶囊）的说明书则无适应证；成分同为来氟米特的爱若华有适应证，而关平、妥抒的说明书则无适应证。表 国内说明书有适应证的药品类型成份（化学名）有适应证的药品（别名）无适应证的药品（别名）、糖皮质激素醋酸可的松醋酸可的松片醋酸泼尼松醋酸泼尼松片、强的松泼尼松龙氢化泼尼松注射液、赣鹰利君、强的松龙*甲基泼尼松龙美卓乐、尤金、甲强龙、米乐松曲安奈德*痛息通、康宁克通醋酸曲安奈德注射液地塞米松
4、地塞米松磷酸钠注射液地塞米松钠注射液、息洛安利美达松倍他米松得宝松*川欣、免疫抑制剂硫唑嘌呤依木兰、硫唑嘌呤片环磷酰胺安道生注射用环磷酰胺环孢素强盛新赛斯平（口服溶液）新山地明、环孢素胶囊新赛斯平（胶囊）来氟米特爱若华关平、妥抒、抗疟药羟氯喹纷乐、赛能、植物药雷公藤昆明山海棠片雷公藤片、昆仙胶囊雷公藤多苷片、雄激素达那唑达那唑胶囊注：* 仅限于肌注或关节腔注射，不能用于静脉注射；适应证为红斑狼疮；适应证为盘状红斑狼疮、播散性红斑狼疮；适应证为盘状红斑；仅有适应证；植物药成分复杂，各种制剂成分、作用和副作用均可能不一样，使用时应予以考虑。 国内说明书外用法治疗的药物目前国内治疗属于说明书外用法的
5、风湿免疫科药品主要有地塞米松片、口服、沙利度胺、苯丁酸氮芥、长春新碱以及利妥昔单抗等（表）。 地塞米松激素是治疗的基础，其剂量依据患者病情的轻重程度而异： 对于轻度活动的患者，通常选用小剂量激素（泼尼松 或其它等效剂量的激素）； 对于中度活动的患者，选择个体化激素治疗，通常泼尼松 或其它等效剂量的激素，需联用免疫抑制剂； 对于重度活动的患者，激素的标准剂量是泼尼松 或其它等效剂量的激素，病情稳定后周或疗程周内开始减量，需联用免疫抑制剂； 对于狼疮危象，通常需大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，即，采用静脉缓慢滴注的方式，连续 为一个疗程，疗程间隔期 ，疗程和间隔长短视具体病情而定，间隔期和冲击后继治疗
6、按照重度活动的激素使用原则。年美国风湿病学年会（）关于的诊疗指南推荐型型患者诱导期治疗起始即可使用甲基泼尼松龙冲击治疗 （级证据），其后续以，再逐渐减量（同重度活动）。该指南还指出由于不同患者之间肾炎和肾外表现变异较大，目前尚无足够证据用于推荐激素减量计划。目前激素减量可参考国内指南，即初以每周减的速度缓慢减量，减至泼尼松 后，减药速度按病情适当调慢，如病情允许，维持治疗剂量应 的泼尼松或其它等效剂量的激素。为规范管理中到高剂量激素（相当于泼尼松或其它等效剂量的激素）治疗风湿免疫病及降低常见不良反应的发生率，年欧洲抗风湿联盟（）基于临床证据及专家共识提出了治疗风湿免疫病的项推荐，分为教育与预防
7、、剂量风险效益评估和监测三部分。项推荐包括： 向患者（包括其家人、看护者、医疗保健专业人员）解释中高剂量激素的治疗目的及潜在风险； 采取措施降低激素治疗的潜在风险，包括饮食、规律运动和适当的伤口护理； 糖皮质激素诱导骨质疏松症（）的高危人群或患者应得到适当的防治； 患者（包括其家人、看护者、医疗保健专业人员）应被告知如何防治激素引起的下丘脑垂体肾上腺轴抑制； 向全科医生提供优质的资源，以提升对接受中高剂量激素治疗的患者的临床管理； 开始中高剂量激素治疗前，需评估那些易引起不良事件的合并症，包括糖尿病、葡萄糖耐量异常、心血管疾病、消化性溃疡、反复感染、免疫功能受抑、青光眼（或存在危险因素）以及骨
8、质疏松等。存在上述合并症的患者需严格进行风险效益评估； 选择合适的起始剂量以达到治疗反应，注意剂量不足的风险； 激素维持治疗需定期随访，综合考虑治疗反应、剂量不足的风险以及不良反应来调整剂量； 所有患者都应监测有临床意义的不良反应。治疗医生应注意糖尿病、高血压、体重增加、感染、骨质疏松性骨折、骨坏死、肌病、眼睛问题、皮肤问题以及神经心理学不良反应等。目前有国内适应证的口服激素包括醋酸可的松、醋酸泼尼松和甲基泼尼松龙，静脉用激素包括甲基泼尼松龙注射液和地塞米松注射液。醋酸泼尼松龙注射液、曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液虽有国内红斑狼疮的适应证，但其用法仅限于肌注或关节腔注射，不能用于静脉使用。
9、地塞米松片国内说明书适应证为“主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。如结缔组织病，严重的支气管哮喘，皮炎等过敏性疾病，溃疡性结肠炎，急性白血病，恶性淋巴瘤等”，未专门列出（表）。由于地塞米松属于长效类激素，长期口服对下丘脑垂体肾上腺轴的影响较大，目前指南已不主张长期使用地塞米松等长效和超长效激素用于治疗。 免疫抑制剂 口服是治疗重症的有效药物之一，尤其是在和血管炎的患者中，与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准冲击疗法是从经典的美国国立卫生研究院（）方案演变而来的，即每次使用 体表面积静脉滴注，每周次；多数患者个月后病情缓解，其后每个月次，维
10、持年。年关于的诊疗指南推荐作为型型患者诱导期的一线免疫抑制剂之一，其用法除前述冲击疗法外，还有低剂量方案，即欧洲方案，每次静脉用 ，每周次，共次。年改善全球肾脏病预后组织（）关于治疗的指南推荐的型和型诱导治疗除前述两种静脉用方案外，还增加了口服方案，即 （最大剂量 ），诱导缓解一般个月。目前国内临床还有 隔天次静脉注射的小剂量脉冲疗法。进口注射剂（安道生）说明书有适应证，国产注射剂的说明书无适应证。口服的环磷酰胺片及复方环磷酰胺片（每片均含成分 ）均无适应证。有骨髓抑制的风险，使用前后建议监测血象，尤其白细胞。对于胃肠道反应明显者，可在治疗前应用中枢止呕药物。治疗后建议多饮水，以加速排泄及降低
11、出血性膀胱炎的风险。不建议长期使用，主要由于其对性腺的抑制（尤其是女性卵巢功能衰竭）以及少见的远期致癌作用，应向患者告知风险。病情缓解后进入巩固维持治疗阶段，可改用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、等维持治疗，预防复发。 可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。是多个指南推荐的另一种可用于型型患者诱导期治疗的一线免疫抑制剂, ，也就是说，治疗的地位与相当，也可用于经治疗而病情未能缓解者。年关于的诊疗指南提到由于非裔和拉美裔的美国患者对静脉用的反应较白人和亚裔人差，因此建议非裔和拉美裔的美国型型患者首选作为诱导期治疗药物；并且对于无增殖型病变的单纯型伴肾病范围蛋白尿（）患者，推荐使用激素（泼尼松
12、或其它等效剂量的激素）联合诱导治疗（级证据）。与不同的是，不仅可用于诱导缓解期，还可用于巩固治疗期, 。然而，值得注意的是，随着剂量增加，感染的风险也随之增加，因此指南特别指出，亚裔人的剂量（建议每日 不超过）要低于非亚裔人（建议每日不超过，级证据）。另外，年关于治疗推荐对于治疗无反应或激素不能减至较低维持量的患者，是可选用的免疫抑制剂之一。目前国内外使用治疗属于说明书外用法，而美国 数据库仅推荐治疗，而无用于治疗其他表现的依据及其等级。国内的药品包括骁悉、顺友、赛可平、扶异、吗替麦考酚酯分散片等，常用剂量为，分次口服。常见的副作用包括消化道症状、血液系统损害和感染。消化道症状主要是与剂量有关
13、的恶心、呕吐、腹泻，多呈自限性，停药后可恢复；严重者可出现胰腺炎和出血性胃炎。血液系统损害常表现为贫血和白细胞减少，其中贫血常发生于治疗后 内，通常在周后缓解；白细胞减少一般出现在治疗后 ，但多无临床意义。常见感染包括尿路感染、系统感染、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染等，个别患者可能发生严重的威胁生命的感染。 年推荐，对于治疗无反应或激素不能减至较低维持量的患者，也是可选用的免疫抑制剂之一。年国内指南指出，对于轻度活动的患者使用需权衡利弊；对于中度活动的患者，推荐剂量为周，主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主者。可口服或注射给药。目前国内注射用可用于静脉注射、肌肉注射、鞘内注射等，国外说明
14、书尚有皮下注射的用法。皮下注射生物利用度高而副作用更低。目前及均未批准用于治疗，有效性级别，推荐级别，证据强度级（表）。常见的副作用包括胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见所致的肺炎和肺纤维化。 是比有效倍的神经钙调蛋白抑制剂，对传统治疗效果不佳的增殖型狼疮肾炎和狼疮膜性肾病有效。年关于治疗指南 提出激素联合和多靶点治疗可作为备选的起始治疗方案，但证据十分有限。有前瞻性试验显示诱导完全或部分缓解的疗效（个月）与冲击疗法相当。治疗属于说明书外用法，且美国 数据库亦未查到治疗的依据及其等级。国内药品为普乐可复，常用剂量为。可能导致剂量相关的可逆性中毒性肾损害和血压升高，但发生率低于
15、，其他有报导的不良反应包括儿童心肌病、焦虑、抽搐、谵妄和震颤、糖尿病以及高脂血症。 沙利度胺沙利度胺能够抑制炎症细胞的趋化和吞噬作用，抑制、和等细胞因子的表达，稳定溶酶体膜，阻止中性粒细胞释放过氧化物，具有免疫抑制、抗炎、抑制血管生成等作用。年国内指南推荐沙利度胺可用于对抗疟药不敏感的顽固性皮损。临床已证实沙利度胺可有效治疗包括皮肤型红斑狼疮在内的多种伴潜在自身免疫发病机制的炎症性皮损。国内沙利度胺的商品名有反应停、爱然等，常用量为 。常见不良反应包括困倦、头晕、便秘、外周神经病变等，其中外周神经病变可能不可逆，一旦出现必须停药。该药有严重的致畸作用，故对育龄患者，无论女性还是男性，使用时均须避孕，停药个月方可计划怀孕。 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥为芳香族氮芥衍生物，属烷化剂，可破坏细胞的复制。有文献报道在无对照的临床试验中观察到糖皮质激素联合苯丁酸氮芥对难治性型狼疮肾炎有效。国内苯丁酸氮芥的商品名为留可然，常用量为，持续周。常见不良反应有骨髓抑制、恶心
