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1、第三十八章 泌尿系统梗阻病人 的护理,学习目标,掌握： 良性前列腺增生的临床表现、处理原则和护理 急性尿潴留病人的护理 熟悉： 泌尿系梗阻、良性前列腺增生的病因和病理生理特点 急性尿潴留的病因和处理 了解： 肾积水的临床表现、处理原则和护理,主要内容,概述 肾积水 良性前列腺增生 尿潴留,概 述,泌尿系统梗阻：泌尿系统起自肾小管，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道，均为管道，是尿液排出的通路。发生自肾至尿道口任何部位的梗阻都将影响尿液的排出，此现象称为泌尿系统梗阻，又称尿路梗阻（obstruction of urinary tract)。,定 义,病 因,上尿路梗阻 梗阻发生在输尿管膀胱开口
2、 下尿路梗阻 梗阻发生在膀胱及其以下者 注：主要为先天性疾病（如畸形、狭窄等）及后天性疾病（损伤、感染、结石、异物、结核、肿瘤等）。,下尿路梗阻 膀胱及其以下,上尿路梗阻输尿管膀胱开口以上,肾 ：最常见肾盂输尿管连接处先天性病变 狭窄，异位血管，纤维束,尿道：,输尿管：结石 最常见,膀胱 良性前列腺增生,尿道狭窄,病因与部位关系,病理生理,基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水 代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力 失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退,梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。 结局 肾盂扩张、实质变簿、 肾小球滤过率、血流、 尿毒症,泌尿系统梗阻的常见病因,输尿管反流,肾积水 （hydro
3、nephrosis）,定 义,尿液从肾盂排出受阻，使肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，造成尿液积聚在肾内称为肾积水（hydronephrosis） 成人肾积水超过1000ml、小儿超过24小时的正常尿量，称为巨大肾积水,临床表现,腰部隐痛 腹部包块 发作期症状：患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰部可扪及肿块 肾脓肿、肾衰竭 原发病症状,肾积水的影像学改变,处理原则,病因治疗 肾造瘘术 置双“J”管 肾切除术,经皮肾造瘘引流术,辅助检查,实验室检查 重点检查患侧肾功能 影像学检查 B超检查：明确判断肾积水及其程度，是首选的检查方法 X线平片、造影 CT、MRI检查：能清楚地
4、显示肾积水程度和肾实质萎缩情况,护理措施,感染的观察与预防 病情观察，及早发现肾积水并发感染的征象 预防切口感染 遵医嘱合理应用抗生素，嘱病人多饮水 做好各引流管护理,护理措施,肾衰竭的观察和预防 严密观察病情，及早发现肾衰竭的征象 严格限制入水量，记录24小时出入量 及时处理肾衰竭 予以低盐、低蛋白质、高热量饮食,泌尿外科医师的工作,良性前列腺增生,良性前列腺增生,定义： 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。,前列腺是男性特有的腺体，前列腺前方是耻骨，
5、后方是直肠，上方是膀胱，下方是尿道，包绕着连接膀胱的近端尿道。,前列腺,分区 移行带：前列腺增生起始部位 中央带：射精管穿过 外周带：前列腺癌发生部位,病 因,目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,年龄与发病的关系,随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长 男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状,老年男性常见病 发病率随年龄递增 40岁以后开始加速增长 50岁 -50% 80岁-80%-100%,尿道面积缩小 尿道长度增加 尿道迂曲,机械性梗阻,前列腺尿道 前列腺 受体兴奋 前列腺包膜,膀
6、胱颈 前列腺尿道,张力增加,BOO,前列腺增生,动力性梗阻,病理生理,病理生理,BOO,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿等待 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥,急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁,上尿路积水 上尿路损害,病理生理,前列腺增生（增大腺体） 尿道梗阻 (排尿困难) 逼尿肌代偿性收缩 膀胱小梁、小室形成 逼尿肌增厚(代偿性肥大) 尿频、尿急和急性尿失禁。 逼尿肌失代偿充盈性尿失禁 膀胱扩张 膀胱内高压膀胱输尿管返流 肾积水、肾功能损害.,增生发生在移行带，把外周的前列腺压迫成一外科假包膜，手术主要切除增生的移行带,临床表现,尿频 刚去完，又要去。 尿急 等
7、不了啦！ 夜尿增多 哎，谁也睡不好:( 还有。 * 尿不尽感 * 排尿时间延长 * 尿后滴沥不净 * 尿失禁,早期 尿频 刚去完，又要去。 尿急 等不了啦！ 夜尿增多 哎，谁也睡不好！,临床表现,进行性排尿困难 最主要症状，起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。,临床表现,尿潴留、尿失禁 膀胱残余尿量不断增加，充盈性尿失禁、遗尿。受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。,其他症状 合并感染膀胱刺激症状 合并结石症状明显 前列腺表面血管扩张、充血无痛性血尿 长期排尿困难腹股沟疝、脱肛或内痔,进展过程,辅助检查,B超：可测量前列腺体积和膀胱残余尿量 尿流
8、率检查：可确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度，如最大尿流率15ml/s表示排尿不畅；如10ml/s则提示梗阻严重，常为手术指征之一 血清前列腺特异抗原（PSA）：排除前列腺癌,辅助检查,直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,诊断,诊断的线索,病史 50岁以上男性出现： 夜尿增多或进行性排尿困难 反复发作下尿路感染、 膀胱结石 或出现肾功能不全时 均应注意有无前列腺增生,下列检查可帮助诊断,直肠指诊,尿流率检查,B超检查,PSA测定,尿动力学检查,体积增大，表面光滑 、质韧、有弹
9、性，中 央沟变浅或消失,反映排尿功能的参数 最大尿流率15ml 最大尿流率10ml,直接测定前列腺大 小、内部结构等； 测定膀胱残余尿,排除合并前列腺癌,评估逼尿肌功能等,处理原则,等待观察：若病人无明显症状或症状较轻，一般无需治疗 药物治疗：适用于有轻临床症状、残余尿50ml的病人。常用药物包括受体阻滞剂、5还原酶抑制剂和植物类药等 手术治疗：前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗,处理原则,非开放手术：经尿道前列腺电切除术（TURP）临床常用。是国际上治疗前列腺增生的金标准,（1）经腹部切口进入，直达前列腺部,(2) 摘除增生的前
10、列腺,开放手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术,（一）术前评估 健康史 年龄、饮食和生活习惯，有无吸烟、饮酒；饮水习惯，是否有足够的液体摄入，有无定时排尿的习惯 既往有无发生尿潴留、尿失禁，有无并发腹股沟疝、内痔或脱肛 有无其他慢性病，如高血压、糖尿病、脑血管疾病等,护理评估,（一）术前评估 身体状况 局部：排尿困难的程度、夜尿次数，有无血尿、膀胱刺激症状，有无肾积水及程度，肾功能受损程度 全身：重要器官功能情况及营养状况，手术的耐受性 辅助检查：B超、尿流率检查结果,护理评估,（一）术前评估 心理-社会状况 病人是否因夜尿、排尿困难、尿潴留感到焦虑及生活不便 病人与家属是否了解该病的治疗方法及自我
11、护理方法,护理评估,护理评估,（二）术后评估 注意膀胱引流管是否通畅，膀胱冲洗液的颜色、血尿程度及持续时间 切口愈合情况 是否出现膀胱痉挛 水电解质平衡情况 有无发生出血、尿失禁、TUR综合症,常见护理诊断/问题,排尿障碍 与膀胱出口梗阻有关 急性疼痛 与逼尿肌功能不稳定、导尿管刺激、膀胱痉挛有关 潜在并发症 TUR综合症、出血、尿失禁,（一）非手术治疗的护理/术前护理 心理护理 急性尿潴留的预防与护理 预防：避免因受凉、过度劳累、饮酒、便秘 护理：及时留置导尿管或可行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术以引流尿液,护理措施,（一）非手术治疗的护理/术前护理 药物治疗的护理：注意药效及副作用 受体阻滞剂：副
12、作用主要有头晕、直立性低血压等。睡前服用，用药后要卧床休息，防跌倒；定时测血压 5还原酶抑制剂起效缓慢，需坚持长期服药 其他：安全护理，如夜尿次数较多者需防跌倒,护理措施,（二）手术治疗的护理/术前护理 术前准备 协助评估其对手术的耐受力 慢性尿潴留者，应先留置尿管引流尿液，改善肾功能 尿路感染者，应用抗生素控制炎症 术前指导,护理措施,（二）手术治疗的护理 术后护理 密切观察的意识及生命体征变化 术后6小时无恶心、呕吐，可进流食 膀胱冲洗的护理：注意冲洗速度，保持通畅，准确记录尿量、冲洗量和排出量 膀胱痉挛的护理：安慰病人，采取镇痛措施,护理措施,（二）手术治疗的护理 术后护理 并发症的观察
13、与护理 TUR综合症：因术中大量冲洗液被吸收而出现的稀释性低钠血症 表现：烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等,护理措施,护理措施,（二）手术治疗的护理 术后护理 并发症的观察与护理 尿失禁：术前、后指导病人作肛提肌训练与膀胱训练是防治术后尿失禁的有效方法,护理措施,（二）手术治疗的护理 术后护理 并发症的观察与护理 出血：术后逐渐离床活动；保持排便通畅，预防大便干结；术后早期禁止灌肠或肛管排气,护理措施,（二）手术治疗的护理 术后护理 引流管护理 气囊导尿管：妥善固定-纱布条缠绕尿管+牵拉固定；保持尿管引流通畅；保持会阴部清洁,水囊压迫前列腺窝与 膀胱颈，起到止
14、血作用,气囊导尿管牵拉固定：压迫止血,（二）手术治疗的护理 术后护理 引流管护理 各导管的拔管时间 TURP：术后57日拔除尿管 耻骨后引流管：术后34日 耻骨上前列腺切除：术后710日拔除尿管 膀胱造瘘管：1014日后,护理措施,护理措施,（三）健康教育 康复指导 肛提肌训练：若有溢尿现象，指导病人继续作肛提肌训练，以尽快恢复尿道括约肌功能 自我观察：术后若尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难者，应及时到医院检查和处理。附睾炎常在术后14周发生，故出院后若出现阴囊肿大、疼痛、发热等症状应及时去医院就诊 定期复查：尿流动力学、前列腺B超检查、尿流率及残余尿量,护理措施,（三）健康教育 性生活指导 前
15、列腺经尿道切除术后1个月、经膀胱切除术后2个月可恢复性生活,护理措施,（三）健康教育 生活指导 术后12个月内避免久坐、提重物，避免剧烈活动，如跑步、骑自行车、性生活等,尿潴留 （retention of urine）,病因和分类,机械性梗阻：任何导致膀胱颈部及尿路梗阻的病变 动力性梗阻：指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿潴留系排尿动力障碍所致,临床表现,症状 急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛 慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象 体征 体查时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音,处理原则,病因处理 诱导排尿 导尿术 膀胱穿刺/造瘘术,何先生，72岁。诉经常有夜尿、排尿费力和尿湿裤子。经追问病史，近1年来还有排尿迟缓、尿线变细现象。之前从没有发生过急性尿潴留。查体：前列腺鸽子蛋大小；前列腺B超示：前列腺5.1cm4.4cm4.0cm，残余尿量105.8ml；尿流动力学率检查，最大尿流率为9.3ml/s。请问： (1)考虑病人患有何种疾病？ (2)医生建议其行手术治疗，为什么？ (3)术后应如何护理？,思考题,
