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1、颅脑损伤的康复 (traumatic brain injury,TBI),南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 潘化平,由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。 原因： 战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压 和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。,概述,我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病率为783.3/10万，仅次于心脑血管疾病。 美国因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者约为180220/10万，每年有50万新增病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。 轻、中及重度颅脑损伤的病死率
2、为0、7 和58，致残率为10、66和100。 颅脑损伤占全身各处损伤的1020，病死率居首位。,流行病学,功能障碍：运动、言语、认知功能障碍 常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。 成年患者在伤后6个月内开始恢复，一般需2年左右功能渐稳定。 儿童患者预后较好，短期内恢复良好。 颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大。,颅脑损伤的临床诊治,分类,按损伤方式 按损伤部位 按损伤性质,按损伤性质分类 闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。 开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂
3、，有脑脊液漏。,闭合性颅脑损伤的机制： 接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤 惯性力： 由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。 冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：对侧的损伤,按损伤部位分类 1、头皮损伤 （1）头皮血肿：多因钝器伤所致 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 （2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致 可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合 （3）头皮撕脱伤 ：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致 可导致失血性或疼痛性休克 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。,2、颅骨骨折 （1）颅盖骨折 （2）颅底骨折 颅前窝骨折： “熊猫眼”征（鼻
4、出血、眶周广泛淤血） 广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂） 颅中窝骨折： 脑脊液鼻漏、耳漏、第至第对颅神经的损伤 致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损） 颅后窝骨折： 乳突、枕下部皮下淤血，第至对颅神经损伤,3、脑损伤 （1）脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现,（2）弥漫性轴索损伤 惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤 病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 无颅内占位或缺血性损害 表现为持续的昏迷 MRI：脑白质、胼胝体、脑干
5、、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点,（3）脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶和颞叶 合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变：脑水肿、颅内血肿 临床表现： 意识障碍、局灶症状和体征、 颅内压增高、脑疝 CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。,（4）原发性脑干损伤 与继发性脑干损伤鉴别： 症状和体征在损伤当时即出现 不伴有颅内压增高的表现 常与弥漫性脑损伤并存 伤后程度较深的昏迷 有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化 MRI检查：了解损伤部位及范围,（5）颅内血肿 1）硬膜外
6、血肿： 位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。,2）硬膜下血肿： 约占严重颅脑损伤患者的 30 复合性血肿： 对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面 单纯性血肿： 脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。 合并脑挫伤及继发脑水肿 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影,3）脑内血肿； 浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口
7、中 深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤 临床表现： 进行性意识障碍加重及局灶症状。 CT检查： 脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影 血肿周围低密度水肿区,4）脑室内出血： 多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大者可形成血肿。 临床表现： 有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高 CT检查： 脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影,5）迟发性外伤性颅内血肿： 伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。 临床表现： 伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障
8、碍加重,二、临床治疗原则 早期治疗的重点： 及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理： 对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症 有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压,1、病情观察 鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段 早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案 病情观察的重点： 意识情况 瞳孔 神经系体征 生命体征,2、急诊处理要求 留急诊室观察24小时 意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院 颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 对症处理 有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工
9、作,3、重型颅脑损伤 1）住院或重症监护病房 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4）积极处理高热、躁动、癫痫 有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压 5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6）有手术指征者尽早手术 有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术,昏迷病人的护理与治疗 保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染 保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗： 早期防治脑水肿 及时解除颅内压增高 神经营养药物 康复治疗 高压氧治疗
10、 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背 严格无菌导尿、防治尿路感染,脑水肿的治疗：脱水治疗 手术治疗 1、开放性脑损伤 尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤 清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物。 2、闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝； 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害,颅内血肿的手术指征： 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在270mmH2O以上，并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高表现， 但CT检查血肿较大(幕上者40ml，幕下者10ml)；或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者；
11、在非手术治疗过程中病情恶化者,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压； 在脱水等治疗过程中病情恶化者 常用的手术方式： 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术,1、高热 常见原因： 脑干或下丘脑损伤 呼吸道、泌尿系、颅内感染 依据培养及药敏结果选用合理的抗生素 中枢性高热： 物理降温： 冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋 冬眠疗法： 氯丙嗪及异丙嗪各2550mg，肌注或静注，20分钟后 物理降温，保持直肠温度36左右。,并发症防治,2、躁动 观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的
12、预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能。 意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等引起。 3、蛛网膜下腔出血 有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症处理。 伤后23天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。,4、继发性癫痫 大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区损伤易发生 预防发作：笨妥英钠0.1g、3次/d、口服 发作时：安定1020mg，静脉注射 控制后：继续服药12年并逐步减量 5、消化道出血 严重颅脑损伤、下丘脑或脑干损伤时可引起 发生消化道出血时，应停止使用激素 治疗： 止血、制酸、收缩胃黏膜等药物 洛赛克40mg、
13、静注，病情稳定后，2040mg/日,6、尿崩 下丘脑受损所致 尿量4000ml，尿比重1.005 7、急性神经源性肺水肿 下丘脑或脑干损伤 呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音,颅脑损伤的临床康复,康复评定 1、严重程度的评定 2、功能预后评定 3、认知功能评定 4、情绪障碍的评定 5、行为障碍评定 6、其他问题的评定,颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标(表3-1)。,格拉斯哥昏迷量表(GCS),2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT) 评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法 提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复 患者回答不正确时按规定扣分，将100
14、减去总扣分为得分。 满分：100分 正常：75100分 边缘：6674分 异常：66分 达到75 分才可以认为是脱离了PTA,3、Halstead-Reitan 成套神经心理学测验(HRB) 脑与行为关系,4、颅脑损伤严重程度的综合评定,1、常用格拉斯哥预后量表(GCS) 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级： 死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好,功能预后评定,评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况,前3项反映唤醒、觉醒和反应能力 第4项反映自理生活方面的认知能力 第5项反映生活独立水平 第6项反映心理社会适
15、应能力,根据残疾评分量表评出的残疾水平分为： 无残疾(0分) 重度残疾(1216分) 轻残疾(1分) 极重度残疾(1721 分) 部分残疾(23 分) 植物状态(2224分) 中度残疾(46分) 极度植物状态(x29分) 中重度残疾(711分) 死亡(30分),残疾分级量表(DRS),综合评定量表,中国国内临床应用判断预后的量表,认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了解外界事物的活动。 体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围环境的才智。 感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识的能力。,认知功能的评定,颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍 导致对外
16、界环境的感知和适应困难 引起生活和社会适应方面的障碍 感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为 失认症 失用症,1、失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。 （1）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。,1）Albert 划杠测验： 由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律地分布在一张16开纸的左、中、右方位，让患者用笔与线条正交地删去。,2）字母删除试验： 在纸上排列6行字母或数字，每行大约60个，字母随机出现，让患者删掉指定的字母或数字。,3）高声朗读测验： 高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节。 4）平分直线测验： 将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏向大脑损
