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1、卵巢癌指南解读,2013年卵巢癌NCCN指南/2010年卵巢癌ESMO指南,苏州大学附属第一医院 妇产科 胡建铭,内容提示,2013年 卵巢癌NCCN临床实践指南 2010年 卵巢癌ESMO临床实践指南,美国国家综合癌症网络 (NCCN) 是由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织。其宗旨在于全心致力于对癌症病患医疗管理其品质及效率的提升。 NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。 NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订了符合中国人群的NCCN指南中国版
2、。,2013版卵巢癌NCCN指南更新概要,检查中 “超声和/或腹部/盆腔CT检查”改为“如有临床指征，行超声和/或腹部/盆腔CT检查”,手术结果中 “疑为IA或IB期，G3或IC 期”改为“疑为IA或IB期，G3或透明细胞癌或IC 期”,病理分期中 “1A或1B期，G3”改为“1A或1B期，G3或透明细胞癌”,二次辅助治疗中 “临床试验”移至首选,疾病状态中 对于“初始化疗中疾病进展、稳定，或持续”的患者，“仅支持治疗”改为“仅支持/姑息治疗（见NCCN姑息治疗指南）”,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的初次手术原则中 为了达到满意的细胞减灭术，可考虑的手术中增加“阑尾切除术”,NCCN推
3、荐的复发治疗方案中 卡铂/吉西他滨/贝伐珠单抗改为2B类推荐,在美国，上皮性卵巢癌是妇科肿瘤中导致死亡的首要原因，并且是女性恶性肿瘤导致死亡的第5大原因 2011年美国上皮性卵巢癌的新诊断病例数达 21,990，死亡病例数达15,460,上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,紫色箭头： T3（肿瘤位于单侧或双侧卵巢，有镜下证实的盆腔外腹膜转移),黄色箭头： Tis（原位癌）,绿色箭头： T1（肿瘤局限于卵巢 单侧或双侧）,蓝色箭头： T2（肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散）,上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,上
4、皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期,检查,初始治疗,腹部或盆腔检查时发现可 疑的/可触及的盆腔肿块 和/或腹水、腹部膨胀 和/ 或 有腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或很快出现饱腹感或尿路症状（尿急或尿频），但不明原因的恶性肿瘤症状,收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南） 腹部/盆腔检查 胸部影像学检查 全血细胞计数（CBC），肝功能（LFT）生化检查 如有临床指征，进行GI评估 如有临床指征，行超声和/或腹部/盆腔CT检查 CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查,剖腹探查/全子宫/ 双附件切除术，同时进
5、行全面 分期；或单侧附件切除术（如患者要求生育，经 全面分期术后适用于所有分化程度的临床IA或1C期患者） 或 如果是临床II、III或IV期，行细胞减灭术 或 对于因伴发高危疾病而不适合手术的大块肿瘤型III/IV期患者（经细针抽吸术FNA、活检或穿刺等方法确诊），可考虑新辅助化疗（1类）/初始间歇性细胞减灭术,临床表现,见病理分期,经既往手术或组织活检（细胞病理学）诊断,收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南） 胸部影像学检查 CBC，LFTs 生化检查 既往病理切片复核 如有临床指征，行消化道检查，超声和/或腹部/盆腔CT检查 CA-125或根
6、据临床指征行其他肿瘤标志物检查,见结果和初始治疗,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,既往手术切除充 分且分期全面,既往手术确诊,疑为IA 或I B期，G1 疑为IA 或I B期，G2 疑为IA或IB期，G3或透明细胞癌或 IC 期 II、III、IV期,既往手术不彻底 和/或分期不全面： 存留子宫 存留附件 大网膜未切除 分期记录不全面 有可能切除的残留肿瘤病灶,手术结果,初始治疗,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,如考虑观察,疑似有残余病灶,疑似无残余病灶,疑似有残余病灶,疑似无残余病灶,疑似残余病灶仍可切除,疑似残余病灶无法切除,手术分期,手术分期,完成手术/手
7、术分期,6个周期化疗或完成手术/手术分期,完成手术分期,6个周期化疗或完成手术/手术分期,细胞减灭术,总共化疗6 8个周期 3 6 个周期化疗后考虑 完成手术，术后再予化疗,见病理分期,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,I A或IB期 IC 期， G1、2、或3,初始化疗/初始辅助治疗,病理分期,G1 G2 G3 或透明细胞癌,化疗 对于满意细胞减灭术后病灶1cm 的II期/III期患者给予腹腔化疗（对于III期患者为1类推荐） 或 静脉用紫杉类/卡铂总共68个周期（1类） 根据肿瘤缓解情况和可切除性有选择地在一些病例中完成手术,II期 III期 IV期,见第二次辅助治疗,观察,
8、观察 或 静脉用紫杉类/卡铂36 个周期,静脉用紫杉类/卡铂36 个周期,静脉用紫杉类/卡铂36 个周期,见监测/随访,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,II、III、IV期 初始治疗后,临床完全缓解,部分缓解或进展,临床试验 或 观察 或 缓解后紫杉醇治疗（2B类）,见监测/随访,见持续肿瘤或复发的治疗,II、III、IV期初始治疗后,第二次辅助治疗,临床完全缓解的IIV期,每24个月随访1次，共2年；然后每36个月随访1次，共3年；5年后每年随访1次 包括盆腔检查在内的体格检查 如首次确诊时CA-125或其他肿瘤标志物有升高，则每次随访时复查 对未曾进行家族史评价者，考虑实施
9、评价（见NCCN遗传/家族高风险评价指南及NCCN结直肠癌筛查指南） 如有指征，行CBC和生化检查 根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET（PET为2B类） 如有指征，行胸片检查,CA-125上升，既往未化疗 或 临床复发，既往未化疗,临床复发， 既往化疗过,CA-125持续升高，既往化疗过,影像学检查： 根据临床指征，行 胸部/腹部/盆腔CT、 MRI、PET-CT或PET （PET为2B类）,影像学检查： 根据临床指征，行 胸部/腹部/盆腔CT、 MRI、PET-CT或PET （PET为2B类）,影像学检查： 根据临床指征，行 胸部/腹部/盆腔CT、 MRI、PE
10、T-CT或PET （PET为2B类）,延迟治疗直至临床 复发 或 立即按复发肿瘤 治疗（2B类） 或 临床试验,见初始治疗,见持续肿瘤或复发的治疗,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,监测/随访,复发肿瘤,初始化疗中疾病进展、稳定，或持续,完全缓解，但停止化疗后6个月复发 或 部分缓解的II、III、IV期,完全缓解，且停止化疗后 6个月复发,临床试验 或 仅支持/姑息治疗（见NCCN姑息治疗指南） 或 复发治疗,临床试验 或 复发治疗 或 观察（2B类）,影像学和/或临床复发,考虑再次细胞减灭术,临床试验 或 初次复发首选铂类为 基础的联合化疗（1类） 或 复发治疗,上皮性卵巢癌
11、/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图,疾病状态,持续或复发肿瘤的治疗,生化学复发（CA-125升高，无病灶可切除证据）,临床试验 或 延迟治疗直到临床复发 或 立即按复发肿瘤治疗（复发治疗）（2B类）,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的初次手术原则,为了达到满意的细胞减灭术（各期），可考虑下列手术： 根治性盆腔脏器切除术 肠切除术 膈面或其他腹膜表面剥除 脾脏切除术 肝脏部分切除术,胆囊切除术 胃部分切除术 膀胱部分切除术 输尿管膀胱吻合术 胰尾切除术 阑尾切除术,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则,一般原则：,应当在诊疗的各个方面鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者加入临床试验 任
12、何治疗开始之前应当与患者讨论全身治疗的目的 在推荐化疗之前，要求患者具备足够的脏器功能和体力状态 化疗期间需对患者进行密切观察，任何并发症均需处理。适时地进行血液生化检查。根据患者的毒性反应情况以及治疗目的，适当减少化疗药物剂量并调整化疗方案 化疗完成之后，需要对患者在治疗期间及之后对化疗的反应进行评估，以及长期并发症的监测 在有多种相当的化疗药物可供选择时，NCCN的一些成员机构会采用化疗敏感性/耐药性检验来决定将来的化疗方案；但该做法目前的证据水平（3类）尚不足以支持其取代标准的化疗方案,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则,新诊断卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌患者的化疗原则：,如
13、果符合化疗条件，需向患者告知现有的不同选择即，经静脉化疗（IV），经腹腔（IP）和IV的联合化疗，或者临床试验这样患者就可以决定哪种选择最为合适 采用IP 和IV联合给药方案之前，患者需被告知与单独的IV化疗相比，联合给药方案毒性的增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经疾病、胃肠道毒性、代谢毒性以及肝脏毒性的增加） 考虑采用顺铂IP 和紫杉醇IP/ IV方案的患者，基于IP/IV方案可能带来的毒性反应，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、从医学角度看适合的体力状态，而且没有化疗期间可能明显恶化的医学问题（例如，已经存在的神经疾病）的既往证据 每个周期的顺铂IP之前和之后，需给患者IV大量补液以预
14、防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、器官毒性（例如，肾脏和肝脏损害）和所有其他毒性反应情况。门诊化疗的患者在化疗后常需IV补液以预防或帮助治疗脱水 所有毒性反应的数据、用药剂量和时间安排，以及剂量调整请见讨论,上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则,复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的化疗原则：,由于既往的铂类药物应用史，复发患者应用任何骨髓毒性药物，骨髓抑制的发生概率都较高。 对于反复应用卡铂和/ 或顺铂的患者，发生危及生命的超敏反应（也称为一种过敏反应）的风险上升。因此，需向患者说明存在发生超敏反应的风险，和超敏反应相关症状、体征。患者
15、需由懂得超敏反应处理的医务人员负责治疗。并且，治疗场所需要有合适的医疗设备可使用以防过敏反应发生。见药物反应的处理。 对于复发病例，临床医生在给患者实施任何化疗药物治疗之前，需对该药的代谢机制（即经肾脏、肝脏代谢）非常了解，并且确保患者是使用这一化疗药物的合适人选（例如，患者有足够的肾功能或肝功能）。 临床医生需对药物毒性控制及药物减量非常了解。 需要与患者以及医护小组全面讨论任何一种治疗的用药计划、毒性反应及其可能的获益。患者教育亦应包括与患者讨论用以减轻并发症严重程度及缩短持续时间的注意事项及措施。,药物反应的处理（概述）,事实上所有用于肿瘤治疗的药物在输注时都有引起药物不良反应的可能，可
16、以分为输液反应或过敏反应 输液反应的特点是通常情况下症状较轻（例如：潮热、皮疹） 超敏（过敏)反应的特点是通常情况下症状更为严重（例如：气短、全身荨麻疹/瘙痒、血压改变） 无论是由输液反应所致还是过敏反应所致，患者的症状可以交迭。此外，患者可能发生轻度的过敏反应或严重的输液反应。 大多数的药物不良反应只是轻度反应，但更为严重的反应也有可能发生 铂类和紫杉类药物都可能导致过敏性休克（由其他药物引起者少见），这是一种罕见的严重过敏反应，可致使心血管衰竭并威胁生命 药物反应可以发生在药物输注的过程中或输注完成之后（甚至可能发生在输注完成之后数天）。无论经静脉（IV）给药还是经腹腔（IP）给药，都可能发生药物反应 妇科肿瘤治疗中，比较容易引起不良反应的药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、多柔比星脂质体、奥沙利铂和紫杉醇 与紫杉类（即，多西他赛、紫杉醇）相关的不良反应容易在治疗最初的几个周期发生（尽管这些反应在任何一次输注时都可能发生，而无论既往使用过多少周期） 与铂类药物（即，卡铂、顺铂）相关的不良反应更易于在再次使用铂类化疗药
