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1、医疗纠纷调解协议书协议书 医疗纠纷调解协议书【1】 甲方：医院 乙方： 鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处治疗甲、乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过友好协商解决争议本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则根据医疗事故处理条例以及相关法律的规定在卫生协会的参与下双方达成以下协议共同遵照执行 一、乙方基本情况： 姓名：性别：年龄：身份证号码： 二、甲、乙双方确认如下基本事实： 三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规对甲方的治疗方案乙方明知且愿意自行承担相应风险 四、考虑到乙方经济状况不佳甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿： 给予乙方一次性补偿8万元整该补偿费用包含： 五、本协
2、议为该纠纷的最终解决方案在甲方依本协议支付全部款项后甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项且不得以本协议作为其主张权利的依据 六、双方声明甲、乙双方确认本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立对协议内容已经充分理解 七、本协议一式两份甲方执一份乙方执一份经双方签字或盖章之日起生效 甲方：乙方(或授权代理人)： 日期：日期： 医疗纠纷调解协议书【2】 甲方：医院 乙方：(患者或其家属) 鉴于患者xxx曾于xxxx年x月x日至xxxx年x月x日在甲方处住院治疗甲、乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过
3、协商解决;故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据相关法律的规定经充分协商达成本协议如下共同遵照执行 第一条补偿项目及计算方法; 甲方同意向乙方补偿下述款项： 医疗费： 交通费： 住院伙食补助费： 残疾赔偿金： 死亡赔偿金： 后续治疗费： 残疾辅助器具费： 精神损害赔偿金： 其他： 第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项; 第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项且不得以本协议作为其主张权利的依据; 第四条本协议一式两份甲、乙双方各执一份自双方授权代表签字盖章之日起生效 甲方：乙方： 年月日年月日
