大肠癌外科治疗

第四章 大肠癌的外科治疗 67 第四章 大肠癌的外科治疗第四章 大肠癌的外科治疗 第一节外科治疗原则第一节外科治疗原则 一、外科治疗大肠癌的历史回顾一、外科治疗大肠癌的历史回顾 目前应用于大肠癌治疗的三大手段——外科手术、放射治疗、化学治疗，以外科手术治疗历史最 长、最有效如果从法国 Pillore 医生（1776）施行首例盲肠造口术以缓解一例直肠癌所致的完全性肠 梗阻开始，至今已有近 230 年历史，此期间经历了许多挫折和探索，1714 年意大利 Morgagni 医生提出 经肛门挖除直肠癌的设想1826 年法国 Lisfranc 医生第一次挖除低位直肠癌成功，但未发表，其学生 Pinaanlt 报道师生共做 39 例，方法是经肛门强行挖除低位直肠癌由于当时麻醉与无菌条件限制，术 后肛门失禁、严重感染，高复发率和高死亡率可想而知1835 年德国 Kraske 医生将尾骨和部分骶骨切 除，扩大手术野，直肠演露范围增大，切除直肠癌后，断端可以吻合，若不能吻合则在骶部建立一个 无控制的人工肛门Kraske 手术在欧洲和北美风行 25 年，终因吻合口漏、骶部化脓感染、高复发率和 高死亡率（20%）而被摒弃，1884 年 Czerny 报告第一例经腹会阴在直肠切除，但是病者死于手术。

英 国 St. Mark 医院的 W. Ernest Miles 于 1907 年 1 月 7 日成功地实施了第一例根治性腹会阴联合直肠癌切 除术1908 年发表了他的警世论文，开创了直肠癌手术治疗的新时代，他的成功在于对直肠解剖和淋 巴引流进行认真精细的研究他的论文强调此术式必需作腹部肠造口；在造口以下盆腔内的结直肠上 行扩散转移区域之内必须整块完整切除；主动脉分叉处所有淋巴结必须清除干净；髂总动脉分叉以下 的结肠系膜连同其两侧至少宽 1 英寸的腹膜必须完整切除；会阴部分切除要尽可能宽，以便有效地切 除侧方和下方的播散带当时他报告 12 例，手术死亡率高达 42%，难为其他学者接受，但是他认为随 着技术进步和经验积累， 这种手术会相对安全的 果然， 1923 年 Miles 报告 65 例， 手术死亡降为 9.5%， 复发率为 29.5%， 表明经腹会阴联合直肠癌切除术有可能治愈直肠癌 至此以后， 此术或称为 “Miles 手 术”，成为直肠癌特别是低位直肠癌手术治疗的“金标准” ，后来英国总结 1938～1971 年 2030 例直肠 癌 Miles 手术后五年生存率为 54.4%， 手术死亡率为 5.6%。

由于永久性肛门给病人带来诸多不便， 1938 年Dixon创立前切除术， 1945年Bacon创立拖出切除术并保留肛门括约肌 1948年Alexander Brunshwing 创立盆腔多脏器一并整块切除（全盆清扫） 以后术式还有不断改进，如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合 （Parks 手术） 、保留植物神经的直肠癌扩大切除术、结肠贮存袋肛管吻合术等，直到近两年来盛行吻 合器或双吻合器应用和 Heald 倡导的全直肠系膜切除术，使得直肠癌手术疗效进一步提高的同时又能 保存肛门功能，减少排尿和性功能损害，特别是全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的第二 第四章 大肠癌的外科治疗 68 个里程碑，它着重克服过去直肠癌手术后局部复发问题Heald 1992 年报告 152 例直肠癌 TME 局部复 发率仅 2.6%McCall 1995 年汇总 10465 例直肠癌手术后局部复发为 18.5%，其中 1033 例的 TME 局 部复发率为 7.1% 结肠癌手术虽然不如直肠癌复杂，但也经历漫长的探索1823 年 Reybard 首次切除乙状结肠癌并 吻合成功，1883 年 Mayal 报告右半结肠分期切除成功，1904 年 Friedrich 将右半切除标准化。

直到 20 世纪抗生素问世，结肠切除和Ⅰ期吻合才被普遍使用实际上，许多地方直到 20 世纪 50 年代才开展 没有结肠造口的乙状结肠切除术的尝试，Ault（1958）首先提出左半结肠广泛切除加淋巴结清扫结 肠癌临床上另一个突出问题是误诊或漏诊， 直到 20 世纪 60 年代误诊或漏诊率还相当高 Ulin 和 Ehrlich （1962）报告结直肠癌 1005 例，其中并发梗阻 227 例，住院死亡率 17%到 70 年代，纽约 Glenn 和 McSheery（1971）报告结肠癌 1815 例，并发肠梗阻 210 例，住院死亡率 15.2%，有梗阻者术后 5 年生 存率仅 19.5%美国麻省总医院（1974）报道 1566 例结肠癌并发肠梗阻 124 例，术后 5 年生存为 28%， 住院死亡为 15%，但随着影象学检查和内窥镜检查的发明和水平提高，结肠癌的误诊或漏诊率大大下 降，其术后生存率明显高于直肠癌 从上述的大肠癌外科治疗历史的简单回顾，可以体会到外科治疗的目的从减状（造口）挽救生命 到力图去除局部病灶（挖除术）继而希望广泛切除病灶和区域淋巴结达到根治目的（Miles 手术） ，进 一步力求根治癌症又能保留肛门功能（Dixon 手术等）还要提高病者生活质量，减少排尿和性功能损害 （TME 加植物神经保留的术式） 。

随着人类社会进步、科学技术的发展以及对大肠癌生物学特性的深 入认识，人们对外科手术治疗大肠癌的要求有所更新和提高，所以医生必须更好把握外科治疗的原则 二、外科治疗的基本原则 （一）明确诊断 二、外科治疗的基本原则 （一）明确诊断 大肠癌治疗中所采用的各种根治术对机体的破坏性很大，例如 Miles 手术使病人作永久性人工肛 门；全盆清扫手术使病人丧失全部排便排尿和性功能，所以术前必须明确诊断没有正确的诊断就不 可能有正确的治疗诊断应包括病理诊断和临床诊断（含分期） 1．病理诊断 外科手术前应作活检明确病理性质以免误诊，否则给病人带来严重后果有些病例在术前难以取 得病理诊断，应在术中取组织作冰冻切片检查同样是大肠恶性肿瘤，由于分类不同，生物行为也不 同，采取术式显然有所区别例如，大肠淋巴瘤的手术不像腺癌那样要求作彻底的淋巴清扫；结直肠 间质瘤虽属恶性也仅要求完全切除不必清扫淋巴结可见，病理诊断对大肠肿瘤外科治疗的实施是至 关重要的前提 2．临床诊断和分期 第四章 大肠癌的外科治疗 69 临床诊断和分期对外科治疗的实施也是十分重要的病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床 诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术的取舍和决 定手术范围。

例如病理诊断结肠或直肠癌，并不能表示病人必须行根治性手术，临床医生将全身检查 情况综合分析，如果病人已有广泛的肝、肺转移，锁上淋巴结和/或盆底接种，则不应考虑结肠或直肠 癌根治术或扩大根治术，必要时仅能做姑息灶切除或减状手术目前常用的分期方法是 Dukes 分期法， 但也应逐步适应国际抗癌联盟（UICC）的 TNM 国际分期法施治前按临床分期（TNM）制定手术方 案；术中医生可根据外科分期（sTNM）作相应修改治疗计划；术后的临床病理分期（pTNM）为术后 辅助治疗及预后估计的重要依据 （二）明确外科治疗的作用，制定综合治疗方案（二）明确外科治疗的作用，制定综合治疗方案 跟其它恶性肿瘤一样，首次治疗是否正确，直接影响治疗效果和预后如果将一个可以根治性切 除的进展期直肠癌仅作局部切除，其术野肿瘤播散及局部复发将会使病人失去治愈机会；如果对一个 全身情况较差又有多器官转移的晚期直肠癌施行全盆清扫，不仅不会治愈病人，反而会增加病人的痛 苦，甚至导致更快死亡所以外科医生必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，为病人制定合理的综 合治疗方案，不能单靠手上“一把刀” ，要充分认识人体的防御机能，癌瘤的生物学特性以及各种治疗 方法的作用与地位。

制定治疗方案最重要的依据是肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期和病人的体 质情况，也要考虑病人的依从性和实施的可能性，另一方面，在制定综合治疗方案时，绝不能降低手 术的质量，外科手术治疗作用毋容置疑，不要因为有其他治疗配合就可以随意缩小手术范围一般原 则是：早期癌瘤施行根治性切除，术后不必强调放化疗；进展期癌瘤施行根治术或扩大根治术，术后 根据具体情况辅以放疗或化疗或放化疗；局部晚期癌瘤，估计局部难以彻底切除，可以考虑新辅助治 疗，术前给予放化疗（直肠癌）或化疗（结肠癌） ，待肿瘤缩小后再行手术，术后再作辅助治疗；已有 广泛转移或局部扩散的晚期癌瘤则根据具体情况施以姑息性手术或减状手术，术后再予以放疗、化疗 或其它治疗 （三）全面考虑、选择合理的术式（三）全面考虑、选择合理的术式 决定治疗方案后，要根据病人具体情况，全面考虑选择适当的手术方案，例如中下段直肠癌的手 术， 该保留肛门还是作 Miles 手术？选择手术方式时应根据肿瘤生物学特性 （癌或肉瘤？分化好或差？） 患者年龄、全身情况和伴随疾病（为心脑血管疾患、糖尿病等） 此外，选择术式时还应考虑到术者的 手术技巧和经验、麻醉和手术室设备，如果条件确实未具备，不要勉强施行大手术，必要时送上级医 院治疗。

（四）防止医源性播散（四）防止医源性播散 大肠癌手术除了要遵循一般外科的无菌操作、术野暴露充分、避免损伤需保留正常组织等原则外， 第四章 大肠癌的外科治疗 70 尚要求有严格的无瘤观念由于癌瘤细胞可因手术操作而脱落播散，引起术后转移或复发，所以施行 外科手术时必须注意下列几点，尽量避免医源性播散 1．全面探查由远及近，动作轻柔上腹部肿瘤应先探查盆底，然后逐步向上腹部探查，最后才探 查肿瘤；下腹部肿瘤探查顺序则相反其他部位肿瘤亦如此，先探查远处，最后才探查肿瘤这样可 尽量避免将肿瘤细胞带至其他部位，探查动作必须轻柔，切忌大力挤压，以免癌栓脱落播散探查要 特别注意腹水、腹膜结节、系膜根部和腹主动脉旁淋巴结、肝脏和卵巢 2．不接触隔离技术（no-touch isolation technique） 对已有破溃的体表肿瘤或已侵犯浆膜表面的内 脏肿瘤，应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植肠道肿瘤在手术时应将肿瘤远近两端的 肠管用布带结扎并在瘤段肠腔内注入抗癌药物（如 5-FU） ，以期减少肿瘤的播散和提高治疗效果 3．先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉，可减少术中癌细胞进入循环的可能性，减 少血道转移。

4．尽量锐性分离，少用钝性分离，以期减少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会 5．先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道或血 道播散彻底清扫区域淋巴结是手术成功的关键，一般都要清除第 3 站淋巴结清扫的淋巴结数目不 应少于 12 个 6．施行根治性手术时要遵循连续整块切除（en-bloc dissection）的原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块 切除 7． 肿瘤切除后应更换手套， 创面用大量无菌清水 （不用生理盐水） 冲洗， 然后用氮芥溶液 （2mg%） 泡浸术野 5 分钟，以消灭可能脱落的肿瘤细胞 （万德森） 第四章 大肠癌的外科治疗 71 第二节结肠癌的手术治疗第二节结肠癌的手术治疗 一、结肠癌的切除范围一、结肠癌的切除范围 结肠癌根治术的原则是癌肿的整块切除与所属淋巴结的彻底清扫结肠的所属淋巴结包括边缘淋 巴结、中间淋巴结和主淋巴结结肠癌根治术应彻底清除这三组淋巴结，行根 3（R3）式清扫术 （一）边缘淋巴结（又称肠旁淋巴结）的清扫（一）边缘淋巴结（又称肠旁淋巴结）的清扫 结肠的边缘淋巴结包括结肠壁内淋巴结和结肠旁淋巴结壁内淋巴结在结肠壁上，结肠旁淋巴结 沿结肠边缘动脉弓排列。

大量研究证明，结肠癌的边缘淋巴结大部分在距肿瘤边缘 5cm 以内，一般不 超过 10cm因而只要准确切除距癌肿边缘各 10cm以上的两侧肠管，即可达到根治性切除的要求 （二）中间淋巴结的清扫（二）中间淋巴结的清扫 结肠的中间淋巴结共有五组，均沿结肠的各主干血管排列，分别为回结肠淋巴结、右。