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1、胆囊及胆管疾病,胆 道 系 统 解 剖,肝内胆管 左右肝管 肝总管 胆囊 胆总管,胆囊体部CT解剖层面,影像学方法选择,X线检查：上腹部平片价值有限; PTC ERCP 直接显示胆管，显影好、 介入但较难操作，而且为 创伤性; CT :直接显示胆系胆石症、胆管梗阻； MRI : 直接显示胆系、MRICP可与PTC、ERCP媲美； USG: 胆囊及病变显示良好。,胆系的正常影象学表现,胆道系正常CT 位置 方叶下外侧胆囊床内 大小 3cm7cm 胆囊壁 12mm 胆管36mm CT一般不显示,正常胆囊CT表现,矢状位重建,冠状面重建,胆囊及胆管疾病,急性胆囊炎 急性胆囊炎为临床常见急腹症，是胆囊
2、发生的急性化学性和/或细菌性炎症，95%的患者合并有胆囊结石。本病好发于50岁以下女性，主要病因胆囊管梗阻和细菌感染。病理上分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。 CT表现 胆囊壁增厚：胆囊壁增厚是诊断胆囊炎的重要依据，呈弥漫性、向心性增厚，厚度大于3mm，增强扫描胆囊壁明显强化，持续时间较长。,胆囊肿大：胆囊横径大于4.5cm，其内常见有结石影。单纯的胆囊增大不能作为诊断胆囊炎的依据。 胆囊周围水肿：为胆囊周围环状低密度影，少数病例可见胆囊窝积液。 并发坏疽穿孔：胆囊周围脂肪间隙消失，胆囊窝内形成有液平的脓肿，肝胆界面不清，有时可见积气。,急性胆囊炎伴结石,增强扫描见胆囊
3、壁增厚呈明显强化，囊内有两枚高密度结石，胆囊窝内见少量积液。,急性胆囊炎,CT平扫见胆囊增大，边界模糊。,急性胆囊炎伴结石,CT平扫见胆囊增大，壁明显增厚，胆囊颈部见一橄榄形高密度结石,急性胆囊炎,增强扫描见胆囊壁不规则强化，胆囊窝积液,慢性胆囊炎 慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作的结果，常与胆结石并存且互为因果。本病女性多见，发病年龄为3050岁，男女之比为1：1.5。由于炎症、结石等反复刺激，胆囊有不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚、与周围组织粘连等慢性炎症表现，严重者可导致胆囊萎缩和积水。,CT表现胆囊壁增厚：为本病的主要表现，一般为较规则的均匀性增厚，厚度大于3mm，个别可
4、超过15mm。增强扫描时，增厚的胆囊壁均匀强化。 胆囊体积的改变：增大或缩小，增大者提示胆囊积水，缩小者表示胆囊萎缩。 胆囊壁钙化：为慢性胆囊炎的特征性表现，较为少见。 胆囊结石：75%95%的慢性胆囊炎患者合并胆囊结石。,慢性胆囊炎伴结石,CT平扫见胆囊壁明显增厚，内有多枚低密度结石,慢性胆囊炎,增强扫描见胆囊萎缩，壁增厚且有弧形钙化，其内见分层状结石,慢性胆囊炎伴结石,增强扫描见胆囊体积较大，壁增厚，较规则呈均匀性强化,慢性胆囊炎伴钙化,CT平扫见胆囊壁钙化，囊内密度高于肝脏-钙胆汁,CT平扫见胆囊壁钙化，胆囊内泥沙样高密度结石,慢性胆囊炎伴钙化,胆石症 胆石症是常见病和多发病，多见于成年
5、女性。包括发生在胆囊和胆管的结石，胆囊结石发生率高于胆管结石，胆囊结石多为胆固醇结石，胆管结石多为胆色素结石。胆管结石易合并急性化脓性梗阻性胆管炎和胆道出血。病史长者可有淤胆性肝硬化和胆源性胰腺炎。,CT表现 胆囊结石： 胆固醇结石：为低密度或高密度结石，平扫多不易显示。口服胆囊造影后CT扫描为低密度充盈缺损，结石位置可随体位改变而变化。 胆色素结石：为高密度结石CT值多在50HU以上，如为沙泥样结石，其常沉积于胆囊下部呈高密度，形成胆汁结石平面。,混合性结石：结石边缘呈高密度环而中心呈低密度的结石。 钙胆汁：罕见，与胆囊管梗阻、胆囊感染及胆囊内胆汁碱化等因素有关，胆囊内呈均匀高密度，CT值常
6、高于60HU。,胆管结石： 肝内胆管结石： 以高密度结石多见。 常为冠状和不规则状结石，典型者表现为与门静脉伴行的胆管铸型。 当结石位于肝内较大胆管时，其远端的胆管分支多有扩张。,肝外胆管结石： 胆总管内圆形或环形高密度影，结石以上胆管扩张。 “靶征”：高密度或软组织密度结石位于胆管中心，其周围被低密度胆汁环绕形成“靶征”。 “新月征”：结石紧贴胆总管一侧管壁，而余下的管腔被胆汁充盈形成新月形，即“新月征”。,扩张的总胆管逐渐变细，移行长度大于20mm，而后突然中断，此时未见到高密度结石和肿块，应考虑到低密度结石的可能。 静脉胆道造影CT三维成像：可显示结石部位及胆管扩张程度。 24%36%的
7、胆总管结石不合并胆管扩张。,胆囊胆色素结石,胆囊内见多发不规则形高密度结石,胆囊泥沙样结石,胆囊内泥沙样高密度结石,胆囊胆色素结石,增强扫描见胆囊壁增厚并部分钙化，其内结石边缘呈高密度环，中心呈低密度,肝内胆管铸形结石,肝内胆管多发高密度铸型结石伴胆管扩张,胆总管结石,扩张的胆总管内混合性结石,胆总管结石伴慢性胆囊炎,胆总管下段稍高密度结石，胆总管及肝内胆管扩张，胆囊壁增厚,胆总管结石伴“靶征”,胆总管扩张，中心点状稍高密度结石被低密度胆汁环绕形成“靶征”,胆总管结石伴“新月征”,扩张的胆总管内高密度结石与胆汁形成“新月征”,胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发于6040岁，女性多见，
8、男女之比为1：1.98。70%90%的胆囊癌合并有胆囊结石，本病的发生可能与结石及慢性炎症长期刺激有关。胆囊癌多发生在胆囊体部和底部，80%为腺癌。胆囊癌主要直接侵犯肝脏和经淋巴转移至腹膜后淋巴结，也可经胆管和静脉转移至肝。,CT表现 直接征象： 壁厚型：囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。 结节型：突入胆囊腔内乳头状结节状影，其基底部胆囊壁增厚浸润。 肿块型：实质性肿块占据胆囊腔大部分，或致胆囊腔完全消失。 阻塞型：癌肿侵犯胆囊管可造成梗阻，胆囊积水增大。 增强扫描：病灶可见强化。,转移征象：胆囊癌常伴有邻近器管和淋巴结广泛转移。 侵犯肝脏：85%的胆囊癌患者就诊时病变已侵及肝脏，表现胆囊邻近的肝
9、实质内低密度灶，境界较模糊。 淋巴结转移：肝门、胰头区、腹膜后淋巴结肿大。 胆管梗阻扩张：肿瘤侵及胆管或肝门、转移性淋巴结肿大压迫胆管所致。 门静脉受累：门静脉增粗，增强见瘤栓形成。 65%95%的胆囊癌合并胆结石。,壁厚性胆囊癌,CT平扫见胆囊壁不均匀增厚，周围有液体密度带增强扫描见胆囊壁不规则增厚强化，肝门淋巴结肿大及肝总管扩张,结节性胆囊癌,动脉期见胆囊内不规则强化结节，邻近肝受累呈低密度，轻度强化，胆总管扩张，十二指肠受侵，壁增厚。门静脉期胆囊内结节强化仍较明显，肝内病灶与正常肝脏密度差别加大，并见胃窦部肿块,肿块形胆囊癌,CT平扫见软组织肿块占据胆囊大部，胆囊与肝脏之间脂肪间隙消失，
10、肝内见多发边界不清晰低密度区；增强扫描见胆囊内肿块不均匀强化，胆囊窝积液不强化，肝内转移灶显示清楚，胰头区及肾静脉后方淋巴结肿大,肿块性胆囊癌,CT平扫见胆囊区不规则低密度肿块，正常胆囊形态消失，其内见多发混合性结石；增强扫描肿块强化,阻塞性胆囊癌,CT平扫见胆囊明显增大积液，胆囊颈部软组织肿块，邻近肝脏侵犯,胆囊癌伴肝脏转移,CT平扫见胆囊区有一密度不均匀软组织肿块。邻近肝脏呈低密度，腹腔积液；增强扫描见肿块不均匀强化，肝内低密度边缘强化；延迟3分钟扫描肿块及肝脏内转移灶较前明显,胆囊癌伴淋巴结转移,CT平扫见胆囊壁不肝脏增厚伴软组织肿块，胆囊颈部混合性结石；增强扫描见门静脉旁及胰头部淋巴结
11、肿大，右肾上极囊肿,胆囊癌伴胆管扩张,增强扫描见壁厚型胆囊癌致肝门淋巴结转移和肝总管扩张；扩张的胆总管后方见增大的淋巴结融合成团块，肝内见一小片状低密度转移灶，胆囊明显增大积水及右肾囊肿,胆管癌 胆管癌是指发生在左右肝管至总胆管下端的肝外胆管癌。5070岁的男性多见，胆管癌多发生在胆管的上1/3段，按发生部位分肝门部胆管癌和胆总管中下段胆管癌。病理主要为腺癌，大体病理分为浸润型、结节型和乳头型。可能的病因有胆管结石、原发硬化性胆管炎、先天性胆总管扩张症以及胆系的寄生虫感染。,CT表现 肝门部胆管癌：指发生于左右肝管汇合处上下2cm范围内，起源于胆管壁的恶性肿瘤。 肝门结构不清，肝内胆管明显扩张
12、并突然中断，病灶位于肝总管则肝内胆管均见扩张；位于左与右主肝管者，则相应的胆管扩张。 癌肿较大时在肝门区见外形不规、边界不清的低密度病灶，增强扫描肿块呈中度强化。,肿块较小时见胆管内软组织密度结节，增强后有强化。 近阻塞端胆管壁呈不规则增厚。 病变在肝总管以上胆囊无扩大或空虚缩小，若在胆总管除慢性胆囊炎引起胆囊萎缩意外，均可见胆囊明显增大。 肝门周围肝组织受侵犯，表现为平扫低密度灶，增强有强化。,胆总管中下段胆管癌： 薄层扫描可显示胆管内结节状影或胆管壁不均匀性增厚。 管腔内境界不清的软组织密度肿块。 增强扫描见肿块明显强化。 胆道梗阻改变： 阻塞以上肝内外胆管不同程度的扩张。 扩张的胆总管突
13、然中断。 多伴有胆囊积水增大。,壶腹部胆管癌：特点是梗阻部位低，钩突内可见扩张的胆总管，胰管亦见扩张，在胰头壶腹区很少出现明确的肿块，有时在十二指肠内可见壶腹部软组织密度结节影。,增强扫描见肝内胆管明显扩张并突然中断，肝门结构不清，肝门淋巴结肿大，肝左叶外侧段见低密度转移灶；主肝管扩张，内见软组织结节且有强化,肝门部胆管癌,CT平扫见胆总管胰头以上扩张，胆囊肿大；相邻层面扩张的管腔消失见软组织块影；增强扫描见扩张的胆总管显示清楚，其内见一强化结节；胰头处癌灶显示强化,胆总管下段胆管癌,胆总管下段胆管癌,壶腹部胆管癌,增强扫描见胆总管极度扩张，管腔内充满多个强化结节，管壁强化隐约可见；扩张的胆总管内被高密度肿块充填，肿块外侵累及十二指肠降部和门静脉，肝内胆管扩张，并见左肾囊肿,CT平扫见胰管、胆总管和肝内胆管扩张，胆囊显著增大；壶腹部软组织结节致十二指肠充盈缺损,
