围手术期心血管 并发症

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1、围手术期的心血管并发症 ,上海市市东医院 许其倓,高危因素的识别,高危高血压； 缺血性心脏病； 瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病； 心力衰竭； 心律失常； 全身情况差者、糖尿病； 高龄患者。,三种心脏危险因素量表,Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄40岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，； Detsky等量表，是根据临床判断对原始指数修正； Larsen等量表，2606例40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。 以第一种量表最常用,Goldman等记分法,危险指数(CRI)分级,级05分 级612分 级1325分 级25分 小手

2、术者，危险指数级时，心脏并发症概率130% 已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者级的概率3%、 级级30%、 级80%,围手术心脏评估的处理,无明确CAD、心脏危险指数级，不需处理 稳定CAD、危险指数级，按原治疗继续应用。术前天ECG,出院前复查ECG；怀疑心梗事件需检查排除 已知CAD，功能及CRI不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、CAG CAD、心功能差：强化治疗或CAG 一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查 CAD、CRI(cardiac risk index)34级，应强化治疗或CAG,心脏病患者的麻醉问题,麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、

3、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。 可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压休克、高血压危象等。 术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药,全麻,静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降2030%。喉镜下气管插管时，血压上升2030mmHg。氯胺酮影响小。 吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。 静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。 肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用,术中和术后血液动力学与心律失常监测,血压平稳防止心血管并发症、肾损、脑损害； 心律失常迷走兴奋；容量不足和

4、交感兴奋； 全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。 高危患者应常规监测35天。 监测血气 、水电酸碱 平衡、血糖和肝肾功能,围手术期高血压,病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应； 予测指标 高血压史术前 DBP110mmHg,SBP160mmHg 手术类型 颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术,高血压发生的时期,1.麻醉诱导期 2.术中疼痛刺激交感 3.麻醉后早期 4.术后24h-48h 原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量

5、肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治疗。,围手术期高血压的防治,预防 长效抗高血压药物勿骤停；主张使用CCBs、B-Bs、抗RAS药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液； 诱导期 短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠 iv 祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温,常用静脉应用的抗高血压药物,硝普钠Sodium nitroprusside iv drip .5-10mg/kg/min 硝酸甘油Nitroglycerin iv 20-40ug/min、二硝酸异山梨酯也可用 尼卡地平Nicardipine iv 5-15mg/h-.5-2mg/h维持 非洛多

6、潘Fenoldopam iv0 .1-1.3ug/kg/min 依那普利Enalapril iv .625-1.25mg q6h 拉贝洛尔Labetalol 20-80mg ivbolus or渐增至2mg/min 艾斯洛尔Esmolol 25-100ug/kg/min渐增至300ug 甲基多巴Methyldopa 250-500mg q6h 酚妥拉明Phentolamine 1-2mg iv ,然后依BP HR调整滴速 乌拉地尔 亚宁定Urapidil HCL 25mg iv2min后不降再用一次 地尔硫卓Diltiazem 1050mg iv drop依血压心率调整。CHF、 AVB禁用,

7、围手术期心肌梗死及心肌缺血,病理生理学 1.手术的生理反应儿茶酚胺增加 2.低血压 、HR增加灌注/氧求比例失衡 CPP(冠脉灌注压)=AoDP-LVDP 3.组织缺氧氧释放减少 4.血小板激活、Fn增加 PAI-1促凝活性增加 5.原有CAD加重,围手术期ACS发生与表现,发生时期 术后48-72h最多见 一般5天 头24小时发病多为NQWMI，72小时发病多为QWMI 临床表现隐袭 94%缺血无心绞痛 常有arrythmia、CHF、Hypotension、DM恶化等 原有MI史者，围手术期AMI发生率增加1050倍,围手术期ACS防治,B-Bs应用 Nitrates应用 A-Bs应用无益

8、 根据血动学监测（Invasive hemodynamic Monitering）和临床维持有效血容量 AMI的治疗 3周内Thrombolysis禁用 。 可用LMWH治疗、 PCI、IABP等。,围手术期AHF,病理生理学(LVEDP18;RVEDP9.75mmHg) 原有心脏病恶化 MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、ArrythmiaAF、VAs等 发生时期 24-48h多见 AHF临床类型： 1，CHF失代偿； 2，伴HTN/HTN危象AHF； 3，伴肺水肿AHF; 4,心原性休克/低心排综合症； 5，高心排综合症； 6，急性右心衰 功能分级：Killip分级、Forreste

9、r分级、临床危重分级,AHF的病理生理分型,型急性失代偿心衰（ADHF）以容量负荷过重为主 型急性血管性心衰（AVHF）以压力负荷过重为主,Killp心功能分级： 级：可平卧，呼吸平稳，肺无啰音，胸部X线：肺野清晰 级：肺底部闻及湿啰音，不超过1/2肺野；胸部X线有肺淤血表现 级：满肺闻及湿啰音，表现急性肺水肿 级：心原性休克,Forrester血动学分级： 级，CI2.2l/m2/min,PCWP2.2,PCWP18;利尿剂和扩血管药 级，CI18mmHg: BP正常用扩血管药；BP下降者用升压药,临床危重分级： 级-干、暖， 级-湿、暖， 级-干、冷， 级湿、冷 与Forrester血动学

10、分级相呼应,AHF的处理,根据多国有关AHF指南 ： 1.祛除诱因； 2.监测； 3.药物：morphine(b)、抗凝(ACS、AF)、扩血管药(b)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽nesiritide)、Diuretics(b)(呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力药( b)(Dobutamine、米力农、左西孟单levosimendan 12ug/kg.min-钙增敏剂)及洋地黄等 ； ACEIs和B-Bs在急性期过后开始应用()。 4，必要时上CPAP或Bi-PAP支持。,急性肺水肿的处理,端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应用；CPAP、BiP

11、AP、NIPPV、气管插管正压呼吸； Morphine 3mg iv、15min p r n 重复、四肢轮流干性结扎； 速尿40mg iv或布美他尼1mg iv或托噻米1020mg iv NTN20ug/min或ISDN 110mg/h iv drop、sod.nitroprosside 0.35ug/kg.min、nesiritide 2ug/kg iv,继0.0150.03ug/kg.min、Phentolamine iv drop； 其它：正性肌力药、茶碱、糖皮质激素、CBP、超滤、及IABP等根据病情使用。 型者、快AF者用西地兰 iv,围手术期心律失常的处理,24h DCG观察评估心

12、动过缓型、心动过速型心律失常 明确病因和诱因、心功能、LVH、缺血、QT间期和电解质紊乱，特别是低钾低镁 尽量术前纠正、术中监测和用药和术后监测药物维持、祛除诱因。 及时请心脏科会诊制定方案。,心动过缓心律失常：阿托品、异丙肾素 临时起搏 心动过速心律失常：B受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮 iv 、DC,围手术期肺部并发症,高危因素： Patient-Related RFs 慢性肺病有症状和体征者，吸烟，一般健康差，肥胖BMI27.5kg/m2 ，年龄70岁 Procedure-Related RFs 手术部位，手术期限长短，麻醉类型，神经肌肉阻滞剂的类型等,术前心肺危险因素综合评价,CRI 3

13、-47points+PRI 06 point ： CRIscore 1(1-5point) 分+PRI point CRIscore 2(6-12)分+PRI点 CRIscore 3(13-25)分+PRI点 CRIscore 4( 25)分+PRI点 即Cardiopulmonary risk index ( CPRI )1-10 CPRI4比4者肺部并发症高17倍,术前处理,改善气流阻塞， 戒烟， 预防DVT 学会功能锻炼 chest physiotherapy ： 呼气末咳嗽（postexhalatory coughing） 吸气后用力吹气（incentive spirometry）,术后处理,1.术后肺不张: 吸痰、鼓励咳嗽 纤支镜下吸痰和冲洗 止痛 继续应用Incentive spirometer q1-2h 经鼻CPAP （ pressure=10-15cm H2O） 2.抗感染,其他,围手术期的出血和血栓栓塞并发症的防治 高血糖和糖尿病以及医原性低血糖的处理 围手术期的肾、肝保护 围手术期的呼吸管理和相关并发症的防治 围手术期营养 和 内环境的稳定 围手术期感染的防治等 均需一一注意,只有对每位需要手术的患者认真地进行术前评估，制定合理方案和应激预案； 术前认真处理、 术中认真细致操作、 术后严密监测 和调整治疗 结果：医患双方希望满意！,谢谢听课,