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1、附件1 表 号：卫统40-1表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184 号有效期至：2014年12月 健康教育情况调查表2013年单位编码： 行政区划代码： 陕西 省(区、市) 延安 地(市、州) 安塞 县 (区、市) 指标名称代码计量单位数量一、技术咨询与政策建议101次二、业务指导与培训1. 逐级业务指导102人天 2. 培训：次数103次 人次数104人次3. 对重点场所提供现场指导105人天三、开展公众健康教育活动106次20四、媒体合作1. 主办网站数107个 2. 与电视台合办栏目数108个 合办节目和播放信息次数109次 3. 与广播电台合办栏目数110
2、个 合办节目和播放信息次数111次 4. 与报刊合办栏目数112个 刊登信息次数113次 5. 媒体沟通与培训114次五、传播材料开发制作 1. 传单/折页：种类115种 数量116份 2. 小册子/书籍：种类117种 数量118份 3. 宣传画：种类119种数量120份 4. 音像制品：种类121种 数量122份 5. 实物：种类123种12 数量124个4500 6. 手机短信：条数125条覆盖人次数126人次填报单位： 楼坪卫生院 单位 负责人： 高生文 填表人： 白杰 联系电话： 报出日期：2014年3月10日填报说明：1.本表由省级、地市级和县区级健康教育机构（含疾病预防控制中心健康
3、教育科）填报。2.本表为年报，省级填报单位于次年3月底前将本地区数据以光盘或电子邮件方式报送中国健康教育中心。指标解释1.技术咨询与政策建议：为卫生行政部门制定健康教育相关法律、法规、规划、部门规章、技术规范等政策提供技术咨询和政策建议。2.逐级业务指导：省级和地市级填写对下级健康教育机构的业务指导情况，县区级填写对基层医疗卫生机构的业务指导情况。业务指导内容包括调查研究、计划制订、组织实施、效果评估、督导检查、总结报告、论文撰写等。3.对重点场所提供现场指导：对医疗卫生机构、机关、学校、社区、企业5类重点场所开展培训、讲座、发放传播材料、业务会议等业务指导情况。4.公众健康教育活动：指本级开
4、展的多部门参与、（或）参与人数多、（或）覆盖面广、（或）影响力大的各类健康教育活动。5.主办网站：指本机构主办或参与的面向公众的网站或主页，网页内容与健康教育相关。6.栏目：指有长期的、稳定合作的固定健康栏目。7.节目：指一次性或临时性健康专题节目。8.播放信息次数：指媒体以新闻、字幕、公益广告等形式播放健康信息的次数，滚动播放计为1次/天。9.媒体沟通与培训：指通过开展媒体沟通、培训，或主动向媒体提供健康信息，引导媒体传播正确的健康信息。10.手机短信条数：指编辑手机短信息的数量。同一条信息发送多人视为一条。附件表 号：卫统40-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制201
5、2184号有效期至：2014年12月2 基层健康教育服务季报表 20 13 年 1 季 行政区划代码： 陕西 省(区、市) 延安 地(市、州) 安塞 县 (区、市) 楼坪 乡(镇、街道) 指标名称代码计量单位数量一、基本情况辖区常住人口数101人7511辖区面积102平方公里二、健康教育服务提供情况1.发放健康教育印刷资料：种类103种8份数104份25002.播放音像资料：种类105种时间106小时3.健康教育宣传栏：个数107个2更新次数108次24.开展公众健康咨询活动：次数109次4人次数110人次5005.举办健康知识讲座：次数111次2人次数112人次4006.个体化健康教育：人次
6、数113人次15填报单位： 楼坪卫生院 单位负责人： 高生文 填表人： 白杰联系电话： 报出日期： 2014 年 3 月 10 日填表说明：1.本表由乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）收集并本辖区基层健康教育服务提供数据后填报。2.本表为季报，乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）于季后1个月内将数据上报至县级健康教育机构（含疾病预防控制中心健康教育科）。附件表 号：卫统40-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月2 基层健康教育服务季报表 20 13 年 2 季 行政区划代码： 陕西 省(区、市) 延安 地(市、州) 安塞 县 (区、市
7、) 楼坪 乡(镇、街道) 指标名称代码计量单位数量一、基本情况辖区常住人口数101人7511辖区面积102平方公里二、健康教育服务提供情况1.发放健康教育印刷资料：种类103种6份数104份30002.播放音像资料：种类105种3时间106小时3.健康教育宣传栏：个数107个2更新次数108次24.开展公众健康咨询活动：次数109次1人次数110人次2505.举办健康知识讲座：次数111次1人次数112人次1806.个体化健康教育：人次数113人次25填报单位： 楼坪卫生院 单位负责人： 高生文 填表人： 白杰联系电话： 报出日期： 2014年 3 月 10 日填表说明：1.本表由乡镇卫生院/
8、社区卫生服务中心（站）收集并本辖区基层健康教育服务提供数据后填报。2.本表为季报，乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）于季后1个月内将数据上报至县级健康教育机构（含疾病预防控制中心健康教育科）。附件表 号：卫统40-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月2 基层健康教育服务季报表 20 13 年 3 季 行政区划代码： 陕西 省(区、市) 延安 地(市、州) 安塞 县 (区、市) 楼坪 乡(镇、街道) 指标名称代码计量单位数量一、基本情况辖区常住人口数101人7511辖区面积102平方公里二、健康教育服务提供情况1.发放健康教育印刷资料
9、：种类103种2份数104份9802.播放音像资料：种类105种时间106小时3.健康教育宣传栏：个数107个2更新次数108次14.开展公众健康咨询活动：次数109次1人次数110人次3285.举办健康知识讲座：次数111次1人次数112人次3256.个体化健康教育：人次数113人次17填报单位： 楼坪卫生院 单位负责人： 高生文填表人： 白杰联系电话： 报出日期： 2014年 3 月 10 日填表说明：1.本表由乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）收集并本辖区基层健康教育服务提供数据后填报。2.本表为季报，乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）于季后1个月内将数据上报至县级健康教育机构（含疾病预
10、防控制中心健康教育科）。附件表 号：卫统40-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月2 基层健康教育服务季报表 20 13 年 4 季 行政区划代码： 陕西 省(区、市) 延安 地(市、州) 安塞 县 (区、市) 楼坪 乡(镇、街道) 指标名称代码计量单位数量一、基本情况辖区常住人口数101人7511辖区面积102平方公里二、健康教育服务提供情况1.发放健康教育印刷资料：种类103种5份数104份42502.播放音像资料：种类105种时间106小时3.健康教育宣传栏：个数107个2更新次数108次14.开展公众健康咨询活动：次数109
11、次1人次数110人次4155.举办健康知识讲座：次数111次2人次数112人次8246.个体化健康教育：人次数113人次23填报单位： 楼坪卫生院 单位负责人： 高生文 填表人： 白杰联系电话： 报出日期： 2014 年 3 月 10 日填表说明：1.本表由乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）收集并本辖区基层健康教育服务提供数据后填报。2.本表为季报，乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）于季后1个月内将数据上报至县级健康教育机构（含疾病预防控制中心健康教育科）。附件3 健康教育所（中心）基本情况调查表2013年度单位编码：-机构名称： 楼坪乡卫生院 负责人： 高生文 地 址： 楼坪乡前街 联系电话： 填表人： 白杰 填表时间： 2014年3月10日 一、健康教育机构1. 是否是独立健康教育机构 是（跳转第3题） 否2. 非独立健康教育机构隶属
