《诊断英文课件体格检查10.神经查体-2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断英文课件体格检查10.神经查体-2（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经系统检查法神经系统检查法(续续) Neurological Examination 1.肌营养肌营养(肌容积肌容积) 2.肌力肌力 3.肌张力肌张力 4.共济运动共济运动 5.不自主运动不自主运动 6.姿势及步态姿势及步态 运动系统检查运动系统检查 肌容积肌容积 全身性萎缩：恶病质 局限性萎缩：神经支配区萎缩 进行性肌营养不良：小腿腓肠肌假性肥大 肌营养: 观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎 缩及假性肥大。 肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥 大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱，多见于 腓肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症(假肥大 型)。 运动系统检查
2、运动系统检查/肌肌营养营养 远端小肌肉开始 真正肌纤维是丢失的 肌力肌力 最关键的 肌力: 指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪 呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查 肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等； 周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布， 需对相应的单块肌肉分别检查。 主要是看肌力的增强和减弱 对指力量弱否 腕管综合征：正中神经病变 小指和无名指弱，多为尺神经病变 肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维 持某一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。 肌群的肌力应检查肘关节肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、
3、伸功能；肩关节肩关节的外展、内收功能；髋关节髋关节的屈、伸、外 展、内收功能；踝关节、趾关节的背屈、趾屈功能；颈部颈部 的前屈、后伸功能；躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头 并抵抗检查者的阻力，查其腹肌收缩力；或俯卧位抬头查 其脊旁肌收缩力。 向上翘向下踩 扶住额头 托住脑袋 下蹲站立：检查骨盆肌 不要忘记 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。 0级：完全瘫痪。 1级至4级：为不全性瘫痪或轻瘫： 1级：有肌肉收缩，无肢体关节运动产生动作； 2级：肢体能在床面移动，不能对抗肢体重力而抬起； 3级：肢体可抬离床面，对抗肢体重力，不能对抗阻力； 4级：能对抗部分外界阻力，但未达到正常； 5
4、级：正常肌力。 肯定是卧床患者 肢体能够产生水平活动，但是不能抬起肢体 抬起来，颤颤巍巍的，轻施压力，立刻掉下去 达到平时水平，与以前的力量是一样的（不要因为医生压下来就说肌力不正常） 上肢轻瘫试验: 1.上肢平伸试验：患者平伸上肢，手心向下，数分钟后 可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧，同时可见轻瘫侧 自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验； 2.Barre分指试验：令患者两手五指分开并伸直，两手相 对，数秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲； 3.环指试验；拇指分别与其他各指呈环状，检查者手指 穿入环内将其分开，测试各指肌力。 小关节无力的检查方法 让患者夹住一张纸，用力抽出来看难易程度 下肢轻瘫试
5、验: 4.外旋征：令患者仰卧两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位； 5.下肢下垂试验：令患者仰卧，两下肢膝、髋关节均屈曲成 直角，数秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。 6.膝下垂试验：患者俯卧，维持双膝关节屈曲90度，持续数 十秒轻瘫侧下肢逐渐下落。 肌 张 力 肌 张 力 有肌力，并不一定可完成很好 的运动 生下就这样肯定有问题 锻炼亦可实现 肌张力: 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。 嘱患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张 力)，肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力高；持患 者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、 关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加
6、、关节活动范围 缩小则为肌张力增高。 其他辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试 验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。 空气枕：躺在枕头上，抽掉，患者还是做枕在枕头状肌张力增高 肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变； 肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变。 锥体束病变表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力 增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力 增高； 锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高， 做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高 (不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续
7、的停顿，称齿轮样肌张力增高。 刚开始能够坚持，几秒钟后迅速不行了 整个运动过程肌张力都高，对抗的强度和力量一致 如帕金森病，震颤伴肌张力增高 共济运动共济运动 共济运动共济运动: 观察患者的日常活动，如吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、 站立及步态等，但瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动 作障碍，应先予排除，然后检查. (1)指鼻试验 (2)误指试验 (3)快复轮替试验 (4)反跳试验 (5)跟-膝-胫试验 (6)无撑坐起试验 (7)闭目难立(Romberg)征 下肢 躯干 上肢 病变常见于小脑半球，表现为患侧快速动作障碍 小脑蚓部患者为阳性 闭眼睁眼对比，小脑病变者，闭眼睁眼差不多
8、，脊髓后索 病变则睁眼可能正常，但闭眼明显 (1)指鼻试验: 患者先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度 反复触及自己的鼻尖，睁眼闭眼比较，左右两侧比较。 共济运动障碍的患者可见动作笨拙，接近目标时动作迟缓及(或)手指出现 动作性震颤(意向性震颤意向性震颤)，指鼻不准，手指常超过目标或未及目标即停止 (辨距不良辨距不良)。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍，闭 眼则发生明显异常。 对位置觉障碍，可通过视觉代偿 小脑病变 (2)误指试验： 患者上肢向前伸直，从高处向下指向检查者伸出的食指，睁 眼、闭眼对比，左右两侧对比。 正常人睁眼、闭眼相差不超过2-5度，小脑
9、性共济失调患者 病侧上肢常向病侧偏斜；前庭性共济失调者两侧上肢均向病 侧偏斜；感觉性共济失调者睁眼时尚可，闭眼时偏斜较大， 但无固定的偏斜方向。 (3)快复轮替试验： 嘱患者做快速、反复的重复性动作，如前臂的内旋和外旋，或 一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌，或以足趾反 复叩击地面等。 共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一，称快复轮替运动 不能。 上下肢均可做 (4)反跳试验： 嘱患者用力屈肘，检查者用力握其腕部使其伸直，然 后突然松手。 小脑性共济失调患者由于不能正常控制主动肌和拮抗 肌的收缩幅度和时限，导致拮抗肌的拮抗作用减弱， 屈曲的前臂可反击到自己的身体，为反跳试验阳性反跳试
10、验阳性。 一只手拉住腕部，一只手保护患者面部 (5)跟-膝-胫试验： 该试验分为三个步骤：患者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；然 后将足跟置于对侧下肢的膝盖上；足跟沿胫骨前缘直线下移。 小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤， 下移时常摇晃不稳；感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝 盖。 1 2 3 睁眼体征不明显 关节位置觉很差 (6)无撑坐起试验： 患者仰卧，不用手臂支撑而试行坐起时，正常人躯干 屈曲同时下肢下压，而小脑性共济失调患者髋部和躯 干同时屈曲，双下肢抬离床面，坐起困难，称联合屈 曲征。 (7)闭目难立(Romberg)征： 用以检查平衡性共济失调，患者双足并拢站立，双手向前
11、平伸，然后 闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。 临床意义： 后索病变：睁眼站立较稳，闭眼时不稳，即通常的Romberg征阳性； 小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒， 小脑半球病变向病侧倾倒； 前庭迷路病变：患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经 过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐渐加强，身体多向两 侧倾倒。 大夫要注意保护 不自主运动不自主运动 注意观察患者是否有不自主的异常动作，如震颤 (静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足 徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等，以及出现的 部位、范围、程度、规律，与情绪、动作、寒冷、 饮酒等的关系，并注意询问家族史和
12、遗传史。 自然放松不需要克服阻力时出现，如帕金森患者，搓丸动作 保持一定姿势才出现震颤 某些特发性震颤中喝酒后可缓解，有一定遗传史 静止时出现，运动时减轻或消失 见于基底节损害，如帕金森 意向性震颤，动作时出现，且越接近目标震颤越厉害 常见于小脑病变 包括生理性震颤（如甲亢、焦虑）、扑翼样震颤（ 全身性代谢障碍、急性感染）、特发性震颤（常显） 姿势与步态姿势与步态 姿势及步态: 检查：首先观察患者卧位、坐位、站立和行走时有无 姿势和步态的异常，临床上常见的姿势异常如偏瘫姿 势、强迫头位、去大脑强直、去皮层强直等; 临床常见的步态异常有：痉挛性偏瘫步态,痉挛性截瘫 步态,慌张步态,小脑性步态,醉
13、酒步态,感觉性共济失调 步态,跨阈步态,肌病步态,癔病步态. 患者进入诊室就开始观察 (1)痉挛性偏瘫步态 (spastic hemiplegic gait)： 病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲， 下肢伸直、外旋，足尖曳地，行走时病侧上 肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈 向外的划圈样步态，多见于急性脑血管病后 遗症。 下肢无力，尽量提高，故骨盆抬高 屈肌张力增高 (2)痉挛性截瘫步态 (spastic paraparetic gait)： 双下肢强直内收(内收肌张力增高)， 行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态， 见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。 遗传性痉挛性截瘫：特殊病态+家族史即可诊
14、断 (3)慌张步态( festinating gait)： 帕金森病或帕金森综合征患者行 走时步伐细小，双足擦地而行， 躯干强硬前倾，常见碎步前冲， 起步及止步均困难，双上肢协同 摆动动作消失。 肌张力增高的表现 锥体外系病变 启动和停止困难 (4)小脑性步态 (cerebellar gait)： 小脑性共济失调患者行走时双腿分 开较宽，呈阔基底步态；左右摇晃， 常向侧方倾斜，走直线困难，状如 醉汉，易与醉酒步态混淆，但绝非 醉酒步态。小脑性步态常见于多发 性硬化、小脑肿瘤(特别是不对称 累及蚓部的病变，如成神经管细胞 瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病(遗 传性小脑性共济失调、橄榄脑桥 小脑萎缩、
15、迟发性小脑皮质萎缩 症等)。 变性病 步距宽、摇晃、走直线困难 (5)醉酒步态(drunkengait)： 步态蹒跚、摇晃、前后倾斜，似乎随时都会失去平衡而跌倒，见于 酒精中毒或巴比妥类中毒。 与小脑性步态不同，不管其身体的倾斜及与直线的偏离多大，醉酒 者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉酒者行走时 向许多不同方向摇晃，似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚 步态，而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。 能够找到一定的平衡，一般倒不下来 (6)感觉性共济失调步态(gait of sensory ataxia)： 表现为下肢动作粗大沉重，高抬足而后突然抛出，足踵坚实地打在 地面
16、上(踵步)，可听到踏地声，步伐长短高低不规则，黑夜里行走或 闭目时更明显，严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、 Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫 症(强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因)，病变主要累及脊髓后 索。 对关节位置觉判断不良 亚急性联合变性：后索受损 (7)跨阈步态 (steppage gait)： 腓总神经麻痹而足下垂的病人 行走时患肢高抬，如跨越门槛 样，病人没有平衡失调，但常 被地毯的边缘或脚下的小物体 绊倒。也见于慢性获得性轴索 神经病、腓骨肌萎缩症 (Charcot-Marie-Tooth病)、 进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质 炎等。 (8)肌病步态 (myopathic gait)： 进行性肌营养不良患者因 盆带肌无力而致脊柱前凸， 行走时臀部左右摇摆，故 称摇摆步态(swaying gait) 或鸭步(waddling gait)。 下蹲站不起来 佝偻病亦可见 (9)癔病步态(hystericalgait)： 表现为奇形怪状的步态，下肢肌力虽佳，但不能支撑体 重或步态瞒珊，向各个方向摇摆，似欲跌倒而罕
