《诊断英文课件体格检查10.神经查体-2》由会员分享,可在线阅读,更多相关《诊断英文课件体格检查10.神经查体-2(85页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、神经系统检查法神经系统检查法(续续) Neurological Examination 1.肌营养肌营养(肌容积肌容积) 2.肌力肌力 3.肌张力肌张力 4.共济运动共济运动 5.不自主运动不自主运动 6.姿势及步态姿势及步态 运动系统检查运动系统检查 肌容积肌容积 全身性萎缩:恶病质 局限性萎缩:神经支配区萎缩 进行性肌营养不良:小腿腓肠肌假性肥大 肌营养: 观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积,有无肌萎 缩及假性肥大。 肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病,假性肥 大表现为肌肉外观肥大,触之坚硬,力量减弱,多见于 腓肠肌和三角肌,常见于进行性肌营养不良症(假肥大 型)。 运动系统检查
2、运动系统检查/肌肌营养营养 远端小肌肉开始 真正肌纤维是丢失的 肌力肌力 最关键的 肌力: 指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪 呈肌群性分布,可对肌群进行检查,以关节为中心检查 肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等; 周围神经损害和脊髓前角病变,瘫痪呈节段性分布, 需对相应的单块肌肉分别检查。 主要是看肌力的增强和减弱 对指力量弱否 腕管综合征:正中神经病变 小指和无名指弱,多为尺神经病变 肌肉作相应的收缩运动,检查者施予阻力,或患者用力维 持某一姿势,检查者用力使其改变,以判断肌力。 肌群的肌力应检查肘关节肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、
3、伸功能;肩关节肩关节的外展、内收功能;髋关节髋关节的屈、伸、外 展、内收功能;踝关节、趾关节的背屈、趾屈功能;颈部颈部 的前屈、后伸功能;躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头 并抵抗检查者的阻力,查其腹肌收缩力;或俯卧位抬头查 其脊旁肌收缩力。 向上翘向下踩 扶住额头 托住脑袋 下蹲站立:检查骨盆肌 不要忘记 肌力按六级分法记录,肌力的减退或丧失,称为瘫痪。 0级:完全瘫痪。 1级至4级:为不全性瘫痪或轻瘫: 1级:有肌肉收缩,无肢体关节运动产生动作; 2级:肢体能在床面移动,不能对抗肢体重力而抬起; 3级:肢体可抬离床面,对抗肢体重力,不能对抗阻力; 4级:能对抗部分外界阻力,但未达到正常; 5
4、级:正常肌力。 肯定是卧床患者 肢体能够产生水平活动,但是不能抬起肢体 抬起来,颤颤巍巍的,轻施压力,立刻掉下去 达到平时水平,与以前的力量是一样的(不要因为医生压下来就说肌力不正常) 上肢轻瘫试验: 1.上肢平伸试验:患者平伸上肢,手心向下,数分钟后 可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧,同时可见轻瘫侧 自然旋前,掌心向外,故亦称手旋前试验; 2.Barre分指试验:令患者两手五指分开并伸直,两手相 对,数秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲; 3.环指试验;拇指分别与其他各指呈环状,检查者手指 穿入环内将其分开,测试各指肌力。 小关节无力的检查方法 让患者夹住一张纸,用力抽出来看难易程度 下肢轻瘫试
5、验: 4.外旋征:令患者仰卧两腿伸直,轻瘫侧下肢呈外展外旋位; 5.下肢下垂试验:令患者仰卧,两下肢膝、髋关节均屈曲成 直角,数秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。 6.膝下垂试验:患者俯卧,维持双膝关节屈曲90度,持续数 十秒轻瘫侧下肢逐渐下落。 肌 张 力 肌 张 力 有肌力,并不一定可完成很好 的运动 生下就这样肯定有问题 锻炼亦可实现 肌张力: 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。 嘱患者肌肉松弛,用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张 力),肌肉柔软弛缓为肌张力低,肌肉较硬为肌张力高;持患 者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力,阻力减低或消失、 关节活动范围较大为肌张力降低;阻力增加
6、、关节活动范围 缩小则为肌张力增高。 其他辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变,如头部下坠试 验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。 空气枕:躺在枕头上,抽掉,患者还是做枕在枕头状肌张力增高 肌张力减低:可见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变; 肌张力增高:见于锥体束病变和锥体外系病变。 锥体束病变表现为痉挛性肌张力增高,即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力 增高明显,开始做被动运动时阻力较大,然后迅速减小,称折刀样肌张力 增高; 锥体外系病变表现为强直性肌张力增高,即伸肌和屈肌的肌张力均增高, 做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的,亦称铅管样肌张力增高 (不伴震颤),如伴有震颤则出现规律而断续
7、的停顿,称齿轮样肌张力增高。 刚开始能够坚持,几秒钟后迅速不行了 整个运动过程肌张力都高,对抗的强度和力量一致 如帕金森病,震颤伴肌张力增高 共济运动共济运动 共济运动共济运动: 观察患者的日常活动,如吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、 站立及步态等,但瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动 作障碍,应先予排除,然后检查. (1)指鼻试验 (2)误指试验 (3)快复轮替试验 (4)反跳试验 (5)跟-膝-胫试验 (6)无撑坐起试验 (7)闭目难立(Romberg)征 下肢 躯干 上肢 病变常见于小脑半球,表现为患侧快速动作障碍 小脑蚓部患者为阳性 闭眼睁眼对比,小脑病变者,闭眼睁眼差不多
8、,脊髓后索 病变则睁眼可能正常,但闭眼明显 (1)指鼻试验: 患者先将一侧上肢伸直外展,然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度 反复触及自己的鼻尖,睁眼闭眼比较,左右两侧比较。 共济运动障碍的患者可见动作笨拙,接近目标时动作迟缓及(或)手指出现 动作性震颤(意向性震颤意向性震颤),指鼻不准,手指常超过目标或未及目标即停止 (辨距不良辨距不良)。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍,闭 眼则发生明显异常。 对位置觉障碍,可通过视觉代偿 小脑病变 (2)误指试验: 患者上肢向前伸直,从高处向下指向检查者伸出的食指,睁 眼、闭眼对比,左右两侧对比。 正常人睁眼、闭眼相差不超过2-5度,小脑
9、性共济失调患者 病侧上肢常向病侧偏斜;前庭性共济失调者两侧上肢均向病 侧偏斜;感觉性共济失调者睁眼时尚可,闭眼时偏斜较大, 但无固定的偏斜方向。 (3)快复轮替试验: 嘱患者做快速、反复的重复性动作,如前臂的内旋和外旋,或 一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌,或以足趾反 复叩击地面等。 共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一,称快复轮替运动 不能。 上下肢均可做 (4)反跳试验: 嘱患者用力屈肘,检查者用力握其腕部使其伸直,然 后突然松手。 小脑性共济失调患者由于不能正常控制主动肌和拮抗 肌的收缩幅度和时限,导致拮抗肌的拮抗作用减弱, 屈曲的前臂可反击到自己的身体,为反跳试验阳性反跳试
10、验阳性。 一只手拉住腕部,一只手保护患者面部 (5)跟-膝-胫试验: 该试验分为三个步骤:患者仰卧,将一侧下肢伸直抬起;然 后将足跟置于对侧下肢的膝盖上;足跟沿胫骨前缘直线下移。 小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤, 下移时常摇晃不稳;感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝 盖。 1 2 3 睁眼体征不明显 关节位置觉很差 (6)无撑坐起试验: 患者仰卧,不用手臂支撑而试行坐起时,正常人躯干 屈曲同时下肢下压,而小脑性共济失调患者髋部和躯 干同时屈曲,双下肢抬离床面,坐起困难,称联合屈 曲征。 (7)闭目难立(Romberg)征: 用以检查平衡性共济失调,患者双足并拢站立,双手向前
11、平伸,然后 闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。 临床意义: 后索病变:睁眼站立较稳,闭眼时不稳,即通常的Romberg征阳性; 小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼更明显,蚓部病变易向后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒; 前庭迷路病变:患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒,而是经 过一段时间后才出现身体摇晃,且摇晃的程度逐渐加强,身体多向两 侧倾倒。 大夫要注意保护 不自主运动不自主运动 注意观察患者是否有不自主的异常动作,如震颤 (静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足 徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等,以及出现的 部位、范围、程度、规律,与情绪、动作、寒冷、 饮酒等的关系,并注意询问家族史和
12、遗传史。 自然放松不需要克服阻力时出现,如帕金森患者,搓丸动作 保持一定姿势才出现震颤 某些特发性震颤中喝酒后可缓解,有一定遗传史 静止时出现,运动时减轻或消失 见于基底节损害,如帕金森 意向性震颤,动作时出现,且越接近目标震颤越厉害 常见于小脑病变 包括生理性震颤(如甲亢、焦虑)、扑翼样震颤( 全身性代谢障碍、急性感染)、特发性震颤(常显) 姿势与步态姿势与步态 姿势及步态: 检查:首先观察患者卧位、坐位、站立和行走时有无 姿势和步态的异常,临床上常见的姿势异常如偏瘫姿 势、强迫头位、去大脑强直、去皮层强直等; 临床常见的步态异常有:痉挛性偏瘫步态,痉挛性截瘫 步态,慌张步态,小脑性步态,醉
13、酒步态,感觉性共济失调 步态,跨阈步态,肌病步态,癔病步态. 患者进入诊室就开始观察 (1)痉挛性偏瘫步态 (spastic hemiplegic gait): 病侧上肢内收、旋前,指、腕、肘关节屈曲, 下肢伸直、外旋,足尖曳地,行走时病侧上 肢的协同摆动动作消失,病侧骨盆抬高,呈 向外的划圈样步态,多见于急性脑血管病后 遗症。 下肢无力,尽量提高,故骨盆抬高 屈肌张力增高 (2)痉挛性截瘫步态 (spastic paraparetic gait): 双下肢强直内收(内收肌张力增高), 行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态, 见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。 遗传性痉挛性截瘫:特殊病态+家族史即可诊
14、断 (3)慌张步态( festinating gait): 帕金森病或帕金森综合征患者行 走时步伐细小,双足擦地而行, 躯干强硬前倾,常见碎步前冲, 起步及止步均困难,双上肢协同 摆动动作消失。 肌张力增高的表现 锥体外系病变 启动和停止困难 (4)小脑性步态 (cerebellar gait): 小脑性共济失调患者行走时双腿分 开较宽,呈阔基底步态;左右摇晃, 常向侧方倾斜,走直线困难,状如 醉汉,易与醉酒步态混淆,但绝非 醉酒步态。小脑性步态常见于多发 性硬化、小脑肿瘤(特别是不对称 累及蚓部的病变,如成神经管细胞 瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病(遗 传性小脑性共济失调、橄榄脑桥 小脑萎缩、
15、迟发性小脑皮质萎缩 症等)。 变性病 步距宽、摇晃、走直线困难 (5)醉酒步态(drunkengait): 步态蹒跚、摇晃、前后倾斜,似乎随时都会失去平衡而跌倒,见于 酒精中毒或巴比妥类中毒。 与小脑性步态不同,不管其身体的倾斜及与直线的偏离多大,醉酒 者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡;严重醉酒者行走时 向许多不同方向摇晃,似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚 步态,而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。 能够找到一定的平衡,一般倒不下来 (6)感觉性共济失调步态(gait of sensory ataxia): 表现为下肢动作粗大沉重,高抬足而后突然抛出,足踵坚实地打在 地面
16、上(踵步),可听到踏地声,步伐长短高低不规则,黑夜里行走或 闭目时更明显,严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、 Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫 症(强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因),病变主要累及脊髓后 索。 对关节位置觉判断不良 亚急性联合变性:后索受损 (7)跨阈步态 (steppage gait): 腓总神经麻痹而足下垂的病人 行走时患肢高抬,如跨越门槛 样,病人没有平衡失调,但常 被地毯的边缘或脚下的小物体 绊倒。也见于慢性获得性轴索 神经病、腓骨肌萎缩症 (Charcot-Marie-Tooth病)、 进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质 炎等。 (8)肌病步态 (myopathic gait): 进行性肌营养不良患者因 盆带肌无力而致脊柱前凸, 行走时臀部左右摇摆,故 称摇摆步态(swaying gait) 或鸭步(waddling gait)。 下蹲站不起来 佝偻病亦可见 (9)癔病步态(hystericalgait): 表现为奇形怪状的步态,下肢肌力虽佳,但不能支撑体 重或步态瞒珊,向各个方向摇摆,似欲跌倒而罕