多发伤早期外科临床处理-课件

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1、多发伤的早期外科临 床处理,河南科技大学第一附属医院 张怀玉 主任医师 教授,2019/10/9,1,在现代社会 ，随着工业 、交通、农业机械的发展，严重创伤的发生率日渐增多。 一些发达国家几乎每时每刻都有大量的创伤事故发生。 据统计，美国每年交通事故有2175万次，1000万以上的致残，15万人死亡。,2019/10/9,2,英国每年创伤高达950万人次，200万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡 。 近年来我国发生的车祸显著增加，据统计 ；2009年全国混合车道共发生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受伤，直接经济损失9.1亿元，全国万车死亡率为3.6起。,2019

2、/10/9,3,在美国40岁以下人群中，创伤死亡占第一位，伤后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染和多脏器衰竭。 因此，严重创伤的救治已成为现代创伤外科中一个十分突出的问题。,2019/10/9,4,多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。 及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。,

3、2019/10/9,5,多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重者。,2019/10/9,6,一、多发伤的发生率、 致因及损伤部位,2019/10/9,7,严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。 根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故的1678例伤员中，多发伤占65% 。 意大利在发生一次炸药爆炸事故中 ，多发伤占72% 。Scalea报道一组高 空坠落伤 ，凡从五层高楼坠下的伤员为全 部多发伤。,2019/10/9,8,解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重多发伤占65%，其中66.4%为车祸所致。各部位

4、创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部 。Heberes 报告的407例中 ，四肢伤占90% ，头部伤为 72%，胸部伤为53%，腹部伤为 29% ，骨盆骨折为 26% ，血管伤为10%，解放军总医院统计，在3年来1300例的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。,2019/10/9,9,二、多发伤的临床特点 （一）对危重多发伤初步观察,2019/10/9,10,严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，

5、可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。,2019/10/9,11,（二）应激反应严重、伤情变化快、 死亡率高,2019/10/9,12,。,严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。,2019/10/9,13,多发伤的病理生理变化,损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 胸部 心 循环功能不全 腹部 换气不足 肺 AR

6、DS DIC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全,2019/10/9,14,Faist报告526例多发伤，到达医院2h内 死亡93例（18%），几乎全部伴有严重颅脑 外伤。 解放军总医院统计急诊科死亡的严重多 发伤36例 ，来院1h死亡 19 例（52.8%）， 2h内死亡14例（ 38.9% ），3h 内死亡3例（ 8.3% ）。主要的致死原因是严重 的颅脑 外伤、胸部外伤。,2019/10/9,15,有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡 率分别是49.3%，5

7、8.3%， 60.4%，及71.4%。 胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达90%。,2019/10/9,16,（三） 伤势重，休克发生率高,2019/10/9,17,严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。Litwin指出，每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。,2019/10/9,18,解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包

8、填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。,2019/10/9,19,（四）严重低氧血症,2019/10/9,20,严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至4.05.3kPa (3040mmHg) 严重水平。 Sinha报告11例脑外伤伴有其它部位外伤死亡的伤员 ，生前 P a O2 均在8.0kPa（60mmHg)以下。,2019/10/9,21,本院对15例以严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明显的下降4.66.1kPa（

9、34.546mmHg)，临床特点可分两型 ： 一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。,2019/10/9,22,三、多发伤的急救,2019/10/9,23,严重多发伤抢救必须迅速、 准确、有效。其程序和计划 的内容是VIPC！,2019/10/9,24,（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。,2019/10/9,25,在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：,2019/10/9,2

10、6,1.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。,2019/10/9,27,2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。,2019/10/9,28,（二）I=Infusion 指输液、输血扩充血容量及细胞外液。,2019/10/9,29,多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在10002000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个1530min内快速输入平衡盐

11、液2000ml，以求伤情迅速好转。,2019/10/9,30,解放军总医院对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液10001500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型全血400600ml。,2019/10/9,31,如休克体征仍不见好转，在排除 心源性休克的基础上，使用抗休克裤，为进一步 抢救赢得时间。在大 量快速输液的基础上，给予碳酸氢 钠（最初每公斤体重1mmol/L），以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。,2019/10/9,32,(三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。,2019/10/9,33

12、,多发伤病人的休克除低血容量外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化，如中心静脉压(CVP)和平均的动脉压(MAP)。,2019/10/9,34,当病人有休克体征，但静脉怒张，中心静脉压升高，血压又低，则为心源性休克。 如果低血容量休克与心源性休克同时存在时，以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因，作针对性的治疗。,2019/10/9,35,（四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性

13、的出血。,2019/10/9,36,1.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。,2019/10/9,37,2.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约8001200ml.一侧胫骨骨折失血量约350500ml。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送

14、入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。,2019/10/9,38,因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失20005000CM血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。,2019/10/9,39,(五) 输 血 问 题,1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 量不足、速度不快和不及时。 2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20

15、Oml 较1小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。 3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内 输 血200ml以上，半小时以内输入800 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效 血容量。 4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或 A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。,2019/10/9,40,(六) 抗休克裤的的应用,抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方面的作用。 1.加压包扎止血。 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， 将双下肢和下腹部的部分血流挤压 进中、上腹部、胸部、头颈部，以 全身有限的血容量保证脑、心、肺、 肝、肾等重要生命器官的血液供应。,2019/10/9,41,在没有抗休克裤的情况下，可采用双下肢从远端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。 参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克. 实用外科杂志1989年9期P427。,2019/10/9,42,四、多发伤的急诊处理程序,(一)立即做到： 1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的 检查台上。 2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持 呼吸道通畅。 3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。 4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做