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1、 2 3 2 . 中国 乡村医药 继续教育辅导讲座 诊断学讲座(5 ) 张树基 惊厥 惊厥 , 俗称抽风 , 是指局部或 全身骨路肌发生 的不随愈 的 、 强直性或阵发性痉孪 , 同时伴有关节 的运动 。 这是急诊室常见的较 为严重 的症状之一 。 1 病因及发脚机们 惊厥的发病机制是大脑运动神经元过度兴奋 , 发生同步性 、 阵发性异常放电 , 从而导致骨公肌发 生不随意运动 。 其发病原因可分为 : 1 . 1 颅 内疾病 常见的有脑炎 、 脑膜炎 、 脑外伤 、 高血压性脑病 、 脑水肿 、 脑肿瘤 、 橄痛 。 1 . 2 烦外疾病常见的有破伤风 、 狂犬病 、感染 中 毒性脑病 、
2、低血精 、 低血钙 、 高烧 、子痛. 2 诊断耍点及注息,项 2 . 1 病史 2 . 1 . 1 发作前有无先兆 . 2 , 1 . 2 每次 发作 的时 间 , 发作 的频率 , 持续的 时 间 . 2 . 1 . 3 发作时有无神志障碍 , 大 小便失禁 , 是否舌 被咬破 。 2 . 1 . 4 发作时先从 哪一部分身体开始 , 哪一部分 发作较重 。 2 . 1 . 5 有无诱因 。 2 . 1 . 6 发作后有无头痛 、 头晕 、 恶 心 、 呕吐 、 嗜睡 、 全身无力等 . 2 . 1 . 7 是否 系用过药物 。 2 . 1 . 8 有无家族史 , 从什么年龄开始发病 。
3、2 . 1 . 9 有无外伤史 , 颅内手术史 , 感染病史 。 2 . 1 . 1 0有无发烧 , 情绪激动 , 精神紧张 , 2 .1 . n有无心脏病 、 肾脏病 、 塘尿病病史 。 2 . 2 几项 : 2 . 2 . 1 2 . 2 . 2 2 . 2 . 3 2 . 2 . 4 2 . 2 . 5 体格检查 除作 全面的体检外 , 应注意以下 神志状态 。 神经 系统检查 。 吐孔 、眼底检查。 身体各部分有无外伤 。 肌张力情况 。 2 . 2 .6 有无心脏病 、 脱水 、 水肿 。 2 . 2 . 7 如正在发作 , 应注意发作时 的面部表情 , 身 体姿势等 . 2 . 3
4、 实验室检查 一般说来常需有选择地作下述 检查对病因诊断 , 较 有帮助 。 2 . 3 . 1 作血 、 尿 、粪便 常规检查 . 2 . 3 . 2 作血精 、 血钾 、 钠 、 抓 、 钙 、 碑 、 尿素氮 、 二氧 化碳结合力 。 2 . 3 . 3 脑电图 。 2 . 3 . 4 针对具体情况作头颅平片 、C T、 磁共振 、 气 脑造影 、 脑血管 造形 。 2 . 3 . 5 必要时作脑脊液检查 . 3 鑫别诊断 3 . 1 惊厥发作的特点 当惊厥 发作时 , 常突然 发 生 局部或全身 的骨胳肌肉阵发性痉挛 与松弛交替 出现 , 或呈强直性收缩 , 并伴有关节的运动 。 面部
5、表 现较为突出 , 眼球固定并向上凝视 , 晚孔 散大 , 多伴 有 不同程度的意识障碍 。 因咽喉肌 肉痉孪故 发生 口吐白沫 , 甚至发生窒息 。 因呼吸肌肉痉孪 , 可发生 呼吸不规律 , 屏气 , 当屏气过久可发生紫缉 。 严重惊 厥可发生舌 咬伤 、 肌肉或关节损伤 . 由于意识库碍 而突然跌倒而发生摔伤 、 碰伤 。 发作持续时间从几 秒到几分种 , 常反复发作 , 或呈持续性 . 发作后觉无 力 、 头晕 、头痛 、啥睡等。 3 . 2 引起惊厥常见的疾病 3 . 2 . 1 橄痛惊厥加意识 障碍称为痛 性发作 , 反 复性痛性发作 称为报痛待续状态 。 1 )点痛 的分类 根据
6、是否有原发病而分为 : 原 发性 , 即病因 不明 , 故也称为特发性点痛 。 继发性 , 此原发疾病的一个 临床表现 , 故也 称为 症状 性瘫 痛 。 根据发作的情况又分为 : 大发作 、 小发作 、 局限 性发 作及精神运动性 发作等 。 2 )报痛与以下疾病进行鉴别 与瘫病性惊厥 的发 作 , 两者 皆可 有惊厥发 作 , 其不同点如下表 : 作 者单位 : 1000 35 北京医科大学第一 医院 1 9 9 5 年第 2 卷第 5 期 23 3 - 农有痛与疙病性惊厥的鉴别 橄 痛瘫病性惊厥 诱因 无 有 发作先 兆可有无 起病急 缓 发作地 点 不定人多处 意识障碍 有 无 发作形
7、式强直或 阵发痉孪 四肢乱动 面色苍 白红润 瞳孔扩大正常 持续时间 几秒种到 几分钟 不定 大小便失禁有无 脑电图异常正常 与晕厥鉴别 晕厥与嵌痛均 可有意识丧 失 . 此与翻痛大发作有相似之处 , 但在晕厥发生前 , 常 有植物神经功能紊乱现象 , 如恶心 、 呕吐 、 头晕 、 眼 黑 、 眼花 、 出冷汗 、 面色苍白等 。 跌倒后因脑部血流 灌注好转 , 故神志很快恢复 。 晕厥无肌肉痉 孪 、 大 小 便失禁现象 。 3 . 2 . 2 高烧性 惊厥常见于儿童 , 因感染引起脑 循环功能障碍 , 脑血流下降 , 脑缺氧 , 使脑细胞代谢 障碍 , 三磷酸腺昔产生减少 , 导致钠泵失
8、灵 , 钠及水 进人脑细胞内而发生 脑水肿引起 。 惊厥可 为局部 性但也可为全身性 , 可呈 阵发性痉 挛 , 也可为强直 性痉挛 。 发 作可持续几秒钟到几分钟 , 同时伴有意 识 障碍 , 一 旦惊厥发作停止 , 意识也较快恢复正常 。 惊厥常发生于高烧 的早期 , 长期发烧惊厥反而不 易 发生 。 惊厥发作停止 而意识不恢复 者 , 应考虑 颅 内 有其他病变存在 。 3 . 2 . 3 子 痈子痛因 脑内小动 脉痉 挛引起脑缺 血 、 水肿 , 致使惊厥发作 。 故子痛是指妊娠中毒症的 严重阶段 , 出现惊厥及 昏迷 。 妊娠 中毒症 , 也称妊娠 高血压状态 , 见 于妊娠2 4周
9、 后 . 临床表现为高血 压 、 水肿及蛋白尿 。 在惊厥发作时先是眼球固 定 . 瞳 孔散大 , 后出现口角及面部肌肉倾动 , 几秒钟 后全 身肌肉强直 , 随后出现全身肌肉强烈抽动 , 牙关 紧 闭 , 呼吸暂停 , 青萦 。 持续 1一2分钟 , 全身肌 肉松 弛 , 呼吸恢复 。 多数病人神志不清 , 只有少数病人在 惊厥停止 后神志恢复较快 : 在发作前大部分病人 有头痛 、 眼花 、 胸闷等先驱症状 。从 发作 情况看与癫 痛大发作不易鉴别 , 但从病史上看则 两者就 易区 别 。 3 . 2 . 4 尿毒症脑病在尿毒症时 , 由于体内毒素 的蓄积 、 电解质及酸碱平衡失调 . 而
10、使神经系统受 累 , 首 先表现为周围神经病 变 . 如下肢感觉异常 , 发 麻发木 、 不适感 、 肌无力 。 严重者 , 出现不安 、 注意 力 不集中 、 记忆 力减退 、 失眠 。 进一步出现嗜睡 、 幻觉 , 晚朝发生惊厥 。 3 . 2 . 5 低血掩低血糖是 指血精低于2 . smm o l/ L( 5 o t n g/ d”而言 。 发生的原因 , 最常见者为应用降 糖药物过量 , 如胰岛素 、 优降糖等 。 在急性发生低血 糖时 , 首先出现交感神经兴奋的现象 . 如出冷汗 、 心 悸 、 手足倾动 、 皮肤苍 白 、惊 恐感 。 而后可发生神水 障碍 、 昏迷 、惊 厥 。
11、 在血糖缓慢下降者 . 首先表现击 脑功能障碍 . 注意 力不集 中 、 言语迟钝 、 嗜睡 、 精神 失常 、 森闲样发作 、 昏迷 。 3 . 2 . 6 手 足搐栩 症 此由于低钙血症引起 。 由于 血浆中C aZ十 降低 , 使骨价肌 肉兴奋性提 高 。 此 多见 于婴儿 。 此病发 作的特 点为全身肌肉 阵发性 痉孪 而似惊厥 。 肘 、 腕 、 掌指关系屈曲 、 指间关节伸直 、 拇 指 内收而呈鹰爪状 。 双下肢膝 、碗关 节屈曲 。可 发生 呼吸暂停 。 神志清楚与有痛大发作不同 。 不发烧与 高烧惊厥不同 。 3 . 2 . 7 破伤风 惊厥的发生是由于破 伤风菌的 外 毒
12、素侵及神经 系统的运动细胞 。 发 作 的特 点是局 部或全身肌肉的阵发性痉挛 . 先 从咀咐肌开 始 , 出 现牙关 紧闭 。 后扩展到面部肌肉 , 出现苦笑面容 。颈 部 、 躯干 、 四肢肌肉先后被波及 , 出现角弓反张 、 四 肢强直性痉挛 。 因肌肉痉 挛而发 生 呼 吸 困难 。 每次 发作可持续几秒钟到几分钟发作之后全身出 大 ; 卜 、 流涎 。 反复发作 。 在发作的间歇期间 , 肌肉仍 L之 紧张状态 : 声 、 光等刺激均可诱发 。 发作时神志清楚 与橄痛的大 发作不同 。 苦笑面容 , 有诱发因素 , 此也 不见于橄痛 大发作 。 3 . 2 . 8 狂犬病 惊厥的发作
13、是因为病毒直接侵入 中枢神经系统 . 使神经的兴奋性增高所致 。 在兴奋 期 , 患 者恐惧 、躁 动 , 继而对 声 、 光 、 风等刺激特别 敏 感 。 恐水 , 听流水声 、 饮水都可发生胭肌痉孪 , 可发 生 全身痉 挛及角弓反张 。 可发生呼 吸肌痉孪而出 现呼吸困难 。 伴有植物 神经功能 亢进现象 , 如出大 汗 、流 涎、 心悸 、血 压升高等 。 体沮可升高达4 0 。 发作时 , 大都神志清 楚 , 偶有精神 症状 , 如幻视 、 勺 听等 。 发作间期肌肉松弛 、 无苦笑面容 、 无牙关紧 闭 . 此与破 伤风 不同 。 神志清楚与点痈大发作不同 因对水声 、 饮水可诱发发 作 , 故称为 “恐 水症 ”, 此少 本病体征性之 一 。
