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1、引言我国农业人口占全国总人口的6391，因此，使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一，中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的。如何才能更加有效的体现解决农村医疗保障体系,多层次多渠道的解决这个问题,目前还是我国这个领域内一个难以解决的很重要的问题,而重新建立农村合作医疗制度,则是要在非集体经济的基础上。卫生部第三次全国卫生医疗调查显示：我国农民应住院而没有住院的比例从1998年的637上升到2003年的754；随着我国经济的快速增长，参加医疗保险的比例并没有得到显著的改善，因病致贫、因病返贫的农民占全国贫困农民的比例却一直在上升，目前已经达到了334，而在西部农村，6
2、2的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，751的患者还没有治愈就要求提前出院。以上数字比较真实地反映出了农民的就医困难，这一情况更加迫切的要求建立一种新型的、更高级的农村医疗保险体系的必要性。鉴于以上情况，如何才能更加有效的体现解决农村医疗保险体系,多层次多渠道的解决这个问题,目前还是我国这个领域内一个难以解决的很重要的问题。本文主要从新型的农村医疗保险体系入手来探讨怎样解决农村医疗保险存在的问题。一、中国农村医疗保险现状从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决
3、。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财政支持少。据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39 .4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%.尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9 .6%.1997年之后由于农村经济发展迟缓
4、，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。1农村合作医疗保险资金来源不足恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。目前农村合作医疗仅仅是停留在一般号召上，制度自身设计存在技术缺陷.国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目。多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口70的农村人口却只占有30
5、的卫生资源。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床对卫生机构进行差额补助，补偿方式不合理。其次，随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累，第三，随着基层社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但向农民集资的难易程度，主要取决于农民对农村合作医疗的认识和信任程度。“而农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够(部分)解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。”从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。2农村合作医疗
6、的政策不稳定有关政策之间相互冲突矛盾，也是造成合作医疗制度恢复受挫的原因之一。经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策，是否发展农村合作医疗，往往由地方政府自主决策。这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，再加上地方、部门之间的利益分割和对立，使得他们的主动性大大下降，没有足够的动力来推动合作医疗政策的实施。再者，90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了“合作医疗”项目，这一政策与国家支持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。3农村卫生体制不健全农村卫生体制难以适应收入水平差距极大的农民人人享有卫生保健的要
7、求我国农村各地的经济发展水平极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，2005年，东、中、西部的收入比为1：O.72： 0.43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观的障碍。4现有的农村医疗卫生资源配置不合理现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足。甚至可有可无。不少地方的农民基本可以做到小病不出村、大病直接去县或县以上医
8、院，因此。一乡(镇)一院的布局已明显不能适应新的情况。这是相当多的乡镇卫生院出现业务量减少，自身生存困难的一大原因。二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出.造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外也都还设有计划生育指导站。这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费。而且增加了大量的非专业人员，加大了机构运行成本。因此，必须打破部门体制的限制，促进县乡卫生资源的流动和重新组合。二、中国现行农村医疗保险体系存在的问题1严重的
9、道德风险和逆向选择问题新型农村合作医疗保险实行的是以大病保险为主的方式的，以农民自愿参加为主。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的预期收益，健康的青壮年常常会低估参保的重要性，参保的意愿不高，而老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加。低风险群体的参保意愿弱，高风险群体的参保意愿强，作为基础干部的我们根本无法拒绝这种现象的产生，因为这是农民自我利益驱动的自然选择，但是这严重的道德风险和逆向选择问题无疑会极大地危害新型农村合作医疗合作保险的持续进行，使得医疗经费入不敷出，政府财政不堪重负，该制度将会面临崩溃的边缘。2政府的强力干预和沉重的交易成本问题
10、严重的道德风险和逆向选择使得新型农村合作医疗保险内在地蕴含了崩溃的种子，而上级政府为了该制度的持续运行，避免崩溃的尴尬局面，不得不提高人均缴费标准，但是人均缴费标准的提高无疑使得农民的参合热情更加降低，参合愿望进一步减弱，新型农村合作医疗制度还是无法避免崩溃的结果。怎么办？上级政府只能将提高参合率的责任压给基层政府，以贵州为例，07年上级政府要求的参合率是60%，而09年就要求提高到90%，还同基层政府签订了目标责任书，完不成任务，要给予该单位领导通报批评和相应的处分。在上级政府的压力下，为了完成该任务，领导们制定严格的奖惩措施，以求调动大家的积极性，有关人员不得不和村干部挨家挨户动员群众参保
11、，大部分群众虽然心里不想参保，但是看在政府和村干部的面子上，还是选择参保的，对于一些不大理解的群众，不得不通过村干部和亲戚朋友，施加一些无形的压力，迫使他们参保，如此反反复复，以求目标的完成。后果就是：该地方本年的医疗参合缴费不过区区50万，而奖励经费就发了4万块，占了农医和缴费的8%，交易成本不可谓不沉重；一些农民怨声载道，不是说以自愿为主吗，怎么还是强力动员我们保啊，对此只能报以苦笑，要想保持新型农村合作医疗保险运行下去，半强制肯定是必然的。不仅在农民参合缴费的收取上存在着潜在的政府强力和沉重的交易成本，而且在医疗费报销环节上的交易费用也是不容忽视的。为了核销医疗费用，政府在县级卫生局里要
12、设立专门的农村合作医疗办，增配人员，并且在每一个乡镇同样也要设立合医办，配备合医员，结果使得政府机构进一步臃肿，加大了交易成本，并且农民为了报销一笔医疗费用，一般要来基层政府还几趟，交齐所有的手续和资料，还要等上一到两个月时间才能真正拿到报销款，其中农民所费精力和时间也甚大。因此，该新型农村合作医疗制度的交易成本真可谓是沉重万分。3扭曲了正常的医疗卫生运行体制新型农村合作医疗出台的最初目的是缓解农民的看病贵的问题，但是该制度反而恰恰扭曲了正常的医疗卫生体制，加剧了农民看病贵的问题，这不能不说是陷当初政策推动者于尴尬境地。在农民报销医疗费用时也出现很多问题，大多数的农民都抱怨参加农村合作医疗保险
13、之后看病更贵的言论。具体了解之后才知道，原来农民在住院的时候，医生会问是否有参加农村医疗保险，如果有参加的，那么正常的用药和治疗方法就会有所改变，有时候相同的药品在农民自费医疗和合作医疗中的价格不一样，如此一来参合后要比正常看病所花的钱要贵了不少，算上医疗保险报销之后，也并没有便宜的不多。由于农民对于如何治病的信息根本不了解，信息不对称这就为医生的暗箱操作提供了空间。而且新型农村合作医疗制度在推行中,往往以某些医院为定点医疗机构, 农民只有到定点医疗机构看病, 费用方可获得一定比例的报销。这种医疗报销定点制度的确定, 实际是给了定点医疗机构一定的垄断特权，扭曲了正常的医疗体制，没有了竞争约束的
14、定点医疗机构, 在收费和服务方面也就失去了市场的约束,对非定点医院也构成市场歧视待遇，也使得农民在治病的时候不是选择好、服务质量高的医院，而只能选择可以报销医药费的定点医院，从而不利于正常市场竞争机制的运行，因此，道德风险出现的几率更高。4“大病统筹”为主的模式难以从根本上激发农民参加新型农村合作医疗保险的热情从一开始，就有很多人疑这种以“大病为主”的农村合作医疗制度，因为和需要住院的大病相比，对大多数农民危险最大恰恰是普通的常见病和多发病，比如感冒、发烧之类的小病。2008年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的而形成的，而“只
15、报销大病”的新型医疗合作制度不仅无助于帮助农民抵御最普通的常见病，提高农民的医疗保健质量，反而容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况，无助于帮助提高农民的医疗保健水平，而且由于重大疾病的发生几率较小，使得新型农村合作医疗保险制度覆盖面和受益面极小，那么大多数的农民在连续交了数年的医疗保险缴费之后，却一点也没有受益，自然对这种制度一点也不感冒，也就一点也不会感激该制度的推动者和实施者。唉，谁叫它对农民真正关心的小病、真正影响绝大多数农民的常见病和多发病却是一点都不关心啊。 5农村医疗缺少保险立法没有专门的法律
16、法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。三、建立与完善我国农村医疗保险的对策（一）农村医疗保险的发展方向1扩大农村医疗保险覆盖范围目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平各不相同，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，加大引导和宣传力度，加快扩大参保人数，取得“大
