【2017年整理】葡萄球菌感染

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1、【 葡 萄 球 菌 感 染 】葡萄球菌感染是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染，也可由此导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等;此外尚可引起异物相关感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于微球菌科，葡萄球菌属，此属有细菌 32 种，除金黄色葡萄球菌(金葡菌)产生血浆凝固酶外，其余多数菌种为凝固酶阴性，寄殖于人类皮肤。其中较常见的致病菌为表皮葡萄球菌 (表葡菌)、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌，少见的致病菌有:头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌；罕见致

2、病或致病性不肯定的有:阿尔莱葡萄球菌、耳葡萄球菌、山羊葡萄球菌、肉葡萄球菌、溶酪葡萄球菌、产色葡萄球菌、海豚葡萄球菌、马胃葡萄球菌、胆汁葡萄球菌、鸡葡萄球菌、家畜葡萄球菌、中间葡萄球菌、克氏葡萄球菌、缓慢葡萄球菌、家蝇葡萄球菌、巴士德葡萄球菌、鱼发酵葡萄球菌、松鼠葡萄球菌和小牛葡萄球菌。葡萄球菌直径为 0.51.5m，无动力、无芽胞、一般不形成荚膜。葡萄球菌在普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度为 3037 0C 和最适 pH47.5，但在 6.540 0C 和 pH4.29.3 均可生长。耐盐性较强，在含 1015%氯化钠培养基中仍能生长。葡萄球菌的基因组包括一条约

3、280Okb 的环状染色体、前噬菌体、质粒和转座子。染色体和染色体外的遗传因子均有编码细菌毒力和对抗生素耐药的基因，这些基因可通过染色体外的遗传因子在葡萄球菌不同菌株之间传播，也可向其他革兰阳性球菌传播。（一）分型 可根据葡萄球菌表型特征如：噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型;目前主要根据 DNA 的特征用 DNA 指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型等方法分型。根据表型特征的分型方法与根据 DNA 特征的分型方法相结合对调查耐药菌流行特征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方面有重要作用。（二）葡萄球菌的毒力 金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关。1

4、.毒素 溶血素 金葡菌可产生 4 种不同抗原型的溶血素，、 和 ，皆可产生完全性溶血。 溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。杀白细胞素 杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍在细胞内生长繁殖。肠毒素 为产生食物中毒的外毒素。(4)表皮剥脱素 此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。 (5)产生中毒性休克综合征的毒素(TSST)。(6)产红疹毒素。2.酶 葡萄球菌可产生蛋白酶、脂酶和透明质酸酶等多种酶类，这些酶的致病作用尚不明确，但具有破坏组织的作用，可能促进感染向周围组织扩散。此外还有几种酶与致病和耐药有关。(1)血浆凝固酶 使

5、血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。(2)-内酰胺酶 灭活 -内酰胺类抗生素。(3)青霉素结合蛋白（PBP） 参与细胞壁合成。 (4)凝集因子使细菌在血浆中凝集成块。 3.细胞抗原(1)荚膜抗原 金葡菌的某些菌株有明显的荚膜使毒力增加。 (2)蛋白 A 凝集原是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于 90%的金葡菌。蛋白 A 可与 IgG 的 Fc 片段结合，具有抗调理素和抗吞噬作用的功能。 (3)细胞壁壁酸 为一种特异性抗原，表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同，分别为核糖醇壁酸、甘油壁酸和残基的核糖醇壁酸。凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌

6、，在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退等情况下可导致败血症、心内膜炎等严重感染。 （三）细菌耐药性 葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有药物发生耐药。 1.耐药变迁 60 年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素，目前上海和北京地区临床分离的葡萄球菌中约 90%由于产生 -内酰胺酶 (青霉素酶)而对青霉素耐药，这些菌株一般对苯唑西林等异唑类青霉素、甲氧西林、多数头孢菌素以及 -内酰胺类和 -内酰胺酶抑制剂的复方制剂敏感。60 年代初发现的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对所有-内酰胺类均耐药，80 年代庆大霉素还是

7、治疗 MRSA 感染的有效药物，目前 MRSA 对庆大霉素的耐药率已经超过 50%。80 年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感，曾作为治疗 MRSA 感染的保留用药，但现在 80%以上的 MRSA 和 MRSE 对氟喹诺酮类耐药。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金葡菌相似，除万古霉素、去甲万古霉素和利福平外，大医院中临床分离株对常用抗菌药的耐药率均50%。2.耐药机制产生灭活酶和修饰酶 葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类，使菌株表现为对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而对其耐药。(2)靶位

8、改变 青霉素结合蛋白（PBP）是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，葡萄球菌有 4 种 PBP，甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有 mecA 基因，编码产生一种新的青霉素结合蛋白 PBP2a(PBP2)，PBP2a 与 -内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度 -内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。耐甲氧西林的金葡菌和表葡菌分别简称为 MRSA 和 MRSE。其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他 -内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素，氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高(50%); MRSA 和 MRSE 只对万古

9、霉素和去甲万古霉素 100% 敏感;对利福平、库马霉素 (香豆霉素)、磷霉素、某些氨基糖苷类抗生素 (阿米卡星、 奈替米星等)敏感率相对较高。近年来耐甲氧西林葡萄球菌在临床分离葡萄球菌中的比例有增多趋势。 DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外，葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。 (3)外排作用 葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。流行病学金葡菌主要寄殖于鼻前庭粘膜、会阴部、新生儿脐带残端等部位，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部，表葡菌和腐葡菌则主

10、要寄殖于皮肤表面。近 10 年来，社区和医院内的葡萄球菌感染都呈增多趋势，这种趋势与介入性诊疗器械应用的增加趋势平行。美国疾病控制中心统计，19901992 年金葡菌是医院内肺炎和伤口感染的首位病原菌，医院内血液感染的病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌占居前两位。葡萄球菌感染的另一个流行趋势是耐药菌株逐年增多，美国全国医院感染监测系统报告 19871997 年重症监护中心的 MRSA 由 20%升高到 45%，仅对万古霉素敏感，对其他常用抗菌药均耐药的菌株从22.8%增多到 56.2%。国内大医院报告显示葡萄球菌占临床分离菌的 20%左右，其中耐甲氧西林菌株占 5080%。（一）感染源 病人

11、和带菌者为感染源。人群带菌情况相当普遍，有人统计，人群中约 2025%从未带菌，约 50%为间歇带菌，2530%则为持续带菌。医院工作人员的带菌率可高达 5090%。带菌者继发葡萄球菌感染的机会增多，I 型糖尿病病人、静脉应用毒品者、透析和手术病人以及继发性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS)病人葡萄球菌的带菌率较高。（二）传播途径 金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。皮肤感染者的敷料、衣被、使 用器材等均可为金葡菌所污染，当整理病人的床铺和更换敷料时可造成细菌飞扬，污染周围空气和尘埃以及医务人员和病人的手、鼻、咽、眼等暴露部位，染菌手直接

12、接触易感者的皮肤，为传播金葡菌感染的重要途径。（三）易感人群有创口的外科病人、严重烧伤病人、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病病人等。发病机制和病理 金葡菌感染可分五个阶段，寄殖;局部感染;全身播散和败血症;迁徙性感染;中毒表现。寄殖是感染的前奏，细菌从寄殖部位接种到受损的皮肤粘膜引起皮肤软组织局部感染如：疖肿等，感染局部扩散造成痈、蜂窝织炎、脓疱病或伤口感染，细菌还可进入血液，向远端器官播散，发生败血症休克、细菌性心内膜炎、骨髓炎、肾痈、脓毒性关节炎、硬膜外脓肿等。即使细菌不侵入血流，细菌毒素也可以引起局部和全身的疾病表现或综合征，如：中毒

13、性休克综合征、烫伤样皮肤综合征和肠毒素性胃肠炎。在严重基础疾病、介入诊疗操作和静脉应用毒品等情况下，感染的危险性大大升高。凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌，其致病与免疫力低下和异物植入相关。异物的存在严重损害吞噬细胞的功能，静脉内导管等异物迅速被纤维蛋白原、纤维连接蛋白等血清成分包裹，这些血清成分通过细菌表面成分识别粘附分子使葡萄球菌粘附，并产生糖萼(多糖-蛋白质复合物，)进一步巩固细菌粘附、寄殖。医院获得的心内膜炎常常与静脉内导管有关，长期留置导管导致心内膜炎的情况类似心内膜炎的动物模型，心导管损伤心脏瓣膜表面，在瓣膜上形成非细菌性血栓，导致细菌粘附感染。葡萄球菌侵入组织的过程:血管内皮损

14、伤部位形成血小板-纤维蛋白血栓，进入血流的细菌通过细菌表面成分识别粘附分子 (MSCRAMM)介导的机制附着到该血栓上，或者通过粘附素-受体相互作用，或者通过纤维蛋白原等血清成分在内的配体连接直接粘附到血管内皮细胞上。由于周围微环境改变的影响，内皮细胞对感染的耐受力降低，内皮细胞吞噬的葡萄球菌释放蛋白酶促进感染向周围扩散。葡萄球菌到达表皮下组织，激发炎症反应，形成脓肿。通过这个过程发生各种迁徙性脓肿和心内膜炎等。吞噬葡萄球菌后，内皮细胞表达 Fc 受体和粘附分子，释放 IL-l、lL-6、IL-8 和肿瘤坏死因子 (TNF-)。这些细胞因子进入血流引起葡萄球菌全身感染脓毒综合征的表现。（一）皮

15、肤软组织感染 皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌。可引起疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦粒肿、褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，可形成疖肿，常见于颈、腋下、臀部及大腿等处。痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎为葡萄球菌的表浅感染。新生儿易患皮肤脓疱，如果主要为大疱且遍及全身，称天疱疮。皮损为水疱，破裂后有脓液渗出及痂盖形成，称脓疱疮。大多数病原菌为金葡菌，少数为化脓性链球菌或两者混合感染。烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥脱素的群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎感染性疾病 症反应轻微，仅能找到少量病原菌，乳腺炎为乳妇于产褥期发生的乳腺感染，表现为乳房红肿或脓肿形成。（二）败血症 葡萄球菌是败血症常见的病原菌， 上海地区败血症病例中，葡萄球菌占 40%，其中金葡菌和表葡菌约分别占 26%和 15%。表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病病人或有人工器官装置病人和婴幼儿。近 1015 年来表葡菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧美国家急剧上升。病原菌的主要人侵途径为皮肤，40