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1、预防CHF机制,慢性心衰时, 系列代偿性机制激活 维持心输出量 增加交感活性,提高心肌收缩力 增高收缩与舒张时心脏壁张力 若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,预防CHF机制(续),细胞水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用 心室弹性降低与左室功能不全 ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用 ACEI改善心肌细胞的收缩功能 ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积 ACEI抑制心肌细胞的肥大反应,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,慢性心衰患者全
2、身血管收缩后因后负荷增加 而出现的恶性循环,左室功能下降,心输出量 血压,血管阻力上升导致 后负荷,周围血管收缩,代偿机制 RAS 交感兴奋 内皮素,REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53,预防缺血事件发生的机制,ACEI能抑制RAS 肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子 血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移 ACEI能预防内皮细胞功能不全 释放舒张血管的NO以及缓激肽 拮抗血管紧张素II的作用 ACEI能延缓动脉粥样硬化进程 抑制平滑肌增生, 血栓形成,以及LDL的氧化 降低PAI-1, 改善内原性纤溶功能,Kh
3、alil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,ACEI抑制血管收缩,促进血管舒张,缓激肽,内皮活性物质释放 NO 前列环素 EDHF,血管紧张素II,ACEI,REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53,ACEI临床益处的机制(总结),抑制RAS 预防内皮细胞功能不全 延缓动脉粥样硬化 改善血流动力学 减缓左室重构 降低内皮素水平 减少心梗后猝死的发生 阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤 缩小心梗面积,各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量,药物 初始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg TID 25-50m
4、g TID 依那普利 2.5mg QD 10mg BID 福辛普利 10mg QD 20-40mg QD 赖诺普利 2.5mg QD 5-20mg QD 雷米普利 1.25-2.5mg QD 2.5-5mg BID 西拉普利 0.5mg QD 2.5mg QD 培哚普利 2mg QD 4mg QD 苯那普利 2.5mg QD 5-10mg BID,慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002,各种ACEI治疗高血压的推荐剂量,药物 初始剂量 最大剂量 卡托普利 25mg TID 450mg TID 依那普利 5mg BID 40mg BID 福辛普利 10mg OD 80mg OD 赖诺普利 10mg
5、 OD 40mg OD 奎那普利 10mg BID 80mg BID 雷米普利 2.5mg BID 20mg BID 群多普利 1mg OD 8mg OD,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,结 论,并无令人信服的证据表明在治疗心力衰竭时，A II 受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI 未用过ACEI的患者，不应先用A II 拮抗剂 能耐受ACEI的患者，不应改用A II 拮抗剂 服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI, 若不能耐受可用A II 拮抗剂代替 老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI,左心室功能异常的
6、治疗方案,评价左心室功能（超声心动图，LVEF40% ）,有症状,无症状,襻利尿剂 + ACE 抑制剂,ACE 抑制剂,病情稳定：考虑 阻滞剂,持续存在心衰症状 调整襻利尿剂剂量 地高辛 小剂量螺内酯（25mg qd） 襻利尿剂 + 噻嗪类利尿剂 硝酸盐 + 肼屈嗪,心房颤动 地高辛 阻滞剂（若尚未用） 华法令 电复律 胺碘酮,心绞痛 阻滞剂（若尚未用） 硝酸盐 长效钙拮抗剂 冠状动脉血运重建,Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62,适应证, 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%） 除非有禁忌证或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合
7、用 轻、中、重度患者的长期治疗 症状改善往往出现于治疗后数周 ACE的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用,不良反应, 与Ang抑制有关 低血压 肾功能恶化 钾潴留 激肽积聚有关 咳嗽 血管性水肿（罕见，终身禁用）,禁忌证, 对ACE曾有致命性不良反应 妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（225.2mol/L) 高血钾症（5.5mmol/L) 低血压,应用方法（一）, 起始剂量和递增方法 从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量 剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量 ATLAS中大剂量组（32.535mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.55.0
8、mg/d),应用方法（二）, 维持应用 剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用 不同类型的效果和选择均无差别 临床实践中，各种ACE均可应用,常用ACEI的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,不同心功能分级心衰竭患者的治疗,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（）,（）,（）,（）,（?）,Biological actions of angiotensin II,CHF,ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础, 减轻神经体液的过度
9、激活 改善血流动力学 降低血压（后负荷） 降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷） 减轻或防止左心室扩大（重塑）,迄今已有38项8308人安慰剂对照临床 试验评价了ACEI 对心衰的作用： 降低总死亡率 16%28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后 缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需 急诊住院 改善左心室功能，提高LVEF,SOLVD Enalapril GISSI-3: Lisinopril CONCENSUS,SAVE ISIS-4 Captopril LEWIS,AIRE AIREX Ramipril HOPE,APRIE: Benazapril,ACEI TRIALS IN CH
10、F, Captopril-Digoxin 300 - Captopril 150mg/d 运动耐量 Multicenter 急诊住院次数 SOLVD 2569 - enalapril 20-40mg/d 总死亡26% V-HFT 804 - enalapril 20mg/d 总死亡28% CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 总死亡27% AIRE 2006 - ramipril 5-10mg/d 总死亡27%,ACEI Trials in CHF, ACE抑制剂应使用于所有AMI患者（SBP100mmHg，且没有明确禁忌症者） 在其它常规治疗（阿司匹林、-受体阻滞剂
11、和再灌注治疗）施行，且血压稳定后，应尽快开始（AMI后24-36小时） 治疗应从小剂量开始，并在24-48小时内逐渐增加到足量,1996年美国AMI治疗指南, 所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量(卡托普利 150300mg/天，依那普利 2040mg/天)后长期服用，切勿轻易撤药 注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾 禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐3mg/dl；双肾动脉狭窄；血钾5.5mmol/L,美国1999年慢性心衰治疗指南,一平苏应用剂量,平均剂量 4.5mg /天,*：与0周相比P
12、0.001， ：与10周相比P0.001,LVEF（%）,一平苏治疗前后心功能变化,*和 ：分别代表与0周、10周相比，P0.001,米,6分钟步行距离比较,一平苏平均治疗19周后，共27例（26.2%）病人EF50%,应用一平苏治疗心衰安全性,*、*、*：分别代表与治疗前相比P0.05、P0.01、P0.001,*：与0周相比，P0.001,一平苏对血压的影响,mmHg,结 论, 大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是 安全的，副作用少，顺应性强 大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能， 提高活动耐量，增加左室射血分数,评价左室功能（超声、心室造影） 如果EF40% 评价循环血容量 有水潴留的症状和
13、体征 无水潴留的症状和体征 利尿剂 ACEI （根据容量情况调节剂量） Digoxin -阻滞剂,心衰患者治疗方法的选择,摘自 Am. J. of Cardiol .1999;83(2A),ACE抑制剂在心力衰竭的应用,适应证 全部慢性收缩性心力衰竭患者（EF45%）必需应用ACE 抑制剂，包括无症状性心力衰竭。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,必需告知病人 疗效在数周或数月后出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性； 副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,应用期限 只要能耐受，ACE抑制剂需终生服用。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,合用药物 利尿剂 -
14、受体阻滞剂 地高辛 阿司匹林？,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,禁忌或慎用 绝对禁忌： 曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰 双侧肾动脉重度狭窄 妊娠妇女 慎用情况： 双侧肾动脉轻中度狭窄 血肌酐水平显著升高（3md/dl） 高血钾症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg）,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,剂量问题 必需从极小剂量开始 如能耐受则每3-7天剂量加倍 滴定剂量的过程需个体化 只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。 一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,注意事项 防止低血压和晕厥 监测肾功能 监测血钾，防止高血钾 血管性水肿 干咳（可耐受，不可耐受）,
