《【2017年整理】门诊统筹个人签约文本(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【2017年整理】门诊统筹个人签约文本(1)（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1日照市城镇基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议甲方：签约医疗机构：东港区中医医院乙方：参保人姓名：身份证号码：参保类别：职工 成年居民 未成年居民 在校学生联系电话： 家庭住址： 第一条 为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法等规定，双方自愿签订本协议。第二条 甲乙双方严格执行日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法等有关规定。第三条 乙方凭本人社保卡或医疗证到甲方进行签约后，按规定享受门诊统筹待遇，在未签约前发生的门诊医疗费用不予支付。签约有效期一年，协议期内不得变更。协议期满后，乙方可根据本人意愿续签或者转签。第四条 乙方在甲方发生符合门诊统
2、筹基金支付范围的医疗费用，600 元以内的，参保人员每次就诊个人先自付 10 元，剩余部分职工和成年居民个人负担 50%、门诊统筹基金支付 50%，未成年居民个人负担 40%、门诊统筹基金支付 60%；超过 600 元的医疗费用，全部由乙方负担。下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：（一）一般诊疗费；（二）山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；2（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白 B 超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。第五条 乙方就医时只需结清个人负担部分，应当由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办
3、机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。就诊结束后，甲方打印有效结算票据，乙方在结算票据上签字。第六条 甲方应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为乙方提供医疗服务，不得因定额超标拒绝乙方就医，使用门诊统筹目录外药品和诊疗项目应征求乙方同意并签字。第七条 乙方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为，不得强行索要药品或检查。第八条 甲方应当严格执行首诊负责制和双向转诊制度。至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医疗机构签定协议，接受其医疗业务支持和指导。对疑难病症必要时外聘专家会诊，需要转诊的应及时转诊，防止医疗事故发生。第九条 协议期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，本着平等友好的态度协商解决。第十条 若甲方违反医疗保险规定而被取消门诊统筹定点资格，本协议自行解除，乙方另行选择其它门诊统筹定点医疗机构。第十一条 本协议有效期自 2013 年 月 日至 2013 年 月 日止。甲方： 乙方：签约医疗机构（章） 参保人（签字）：负责人（签字）年 月 日 年 月 日
