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1、第二章 药物治疗学第十四节 常见恶性肿瘤的药物治疗2一、概论2（一）常用抗肿瘤药物21细胞毒类药2(1)作用于DNA化学结构的药物21)烷化剂：2氮芥(Nitrogen mustard)3环磷酰胺(Cyclophosphamide)42)铂类化合物：4顺铂(Cisplatin)43)蒽环类：6柔红霉素( Daunorubicin)6米托蒽醌（Mitoxantrone）74)破坏DNA的抗生素：7丝裂霉素(Mitomycin)8(2)干扰核酸生物合成的药物：9甲氨蝶呤( Methotrexate)9(3)作用于核酸转录药物：10放线菌素D(Dactinomycin)10(4)拓扑异构酶抑制药：1
2、0伊立替康(Irinotecan)11(5)干扰有丝分裂的药物121)影响微管蛋白装配的药物：12长春新碱( Vincristine)122)干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物：12高三尖杉酯碱(Homoharringtonine)123)影响氨基酸供应阻止蛋白质合成的药物：13门冬酰胺酶( Asparaginase)132改变机体激素平衡而抑制肿瘤的药物（激素类）143生物反应调节剂144单克隆抗体14利妥昔单抗(Rituximab)14曲妥珠单抗(Trastuzumab)15西妥昔单抗(Cetuximab)16（二）抗肿瘤药物的应用原则161权衡利弊，最大获益162目的明确，治疗有序16
3、3医患沟通，知情同意174治疗适度，规范合理175熟知病情，因人而异176不良反应，谨慎处理177临床试验，积极鼓励17二、肺癌17（一）晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的药物治疗181一线药物治疗182二线药物治疗183三线药物治疗18（二）不能手术切除的非小细胞肺癌(NSCLC)的药物治疗18第十四节 常见恶性肿瘤的药物治疗一、概论肿瘤(tumor)是机体在各种致癌因素作用下，组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。肿瘤的病因、发病机制、临床症状以及患者的身体状况均十分复杂，单一的治疗方法效果并不理想，需要合理的、有计划的
4、联合应用多种治疗手段，取长补短。综合治疗就是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率和延长生存期，提高患者的生活质量。综合治疗手段包括手术、放射、化疗药物、免疫、心理和中医药治疗。在化学治疗时仍然宜联合使用不同药理作用机制的抗肿瘤药组成联合化疗方案，杀灭肿瘤细胞或干扰其生成长和代谢。（一）常用抗肿瘤药物 抗肿瘤药(antitumor drugs)是可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤的药物。包括细胞毒类、改变机体激素平衡类、生物反应调节剂和单克隆抗体。1细胞毒类药(1)作用于DNA化学结构的药物1)烷化剂 烷
5、化剂（Alkylating Agents）属于细胞毒类药物，又称生物烷化剂（Bioalkylating Agents），在体内能形成碳正离子或其他具有活泼的亲电性基团的化合物，进而与细胞中的生物大分子（如DNA、RNA、酶等）中含有丰富电子的基团（如氨基、巯基、羟基、羧基、磷酸基等）发生共价结合，使其丧失活性或使DNA分子发生断裂，导致肿瘤细胞死亡，抗肿瘤活性强。：如氮芥、环磷酰胺和噻替派等，能与细胞中的亲核集团发生烷化反应。DNA中鸟嘌呤NT 核苷酸易被烷化，使DNA复制中发生核碱基错误配对。受烷化的鸟嘌呤可以从DNA链上脱失，引起密码解释错乱。双功能基的烷化剂常与DNA双链上各一鸟嘌呤结合
6、形成交叉联结妨碍DNA复制，也可使染色体断裂。DNA结构功能的破坏可导致细胞分裂，增裂停止或死亡。少数受损细胞的DNA可修复而存活下来，引起抗药。氮芥(Nitrogen mustard)适应证 用于霍奇金病 霍奇金淋巴瘤（HL）：是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病初发生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。经典霍奇金淋巴瘤可分为4种组织学类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞耗竭型。近年来WHO分型中增加了一种结节性淋巴细胞为主型。我国最常见为混合细胞型。各型之间可以互相转化。组织
7、学亚型是决定患者临床表现、预后和治疗的主要因素。，恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）：是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，其主要临床表现是无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状。根据病理、临床特点以及预后转归等将淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL）两类。HL的病理学形态特征为多种非肿瘤性炎症细胞增生的背景中见到诊断性的里-斯（Reed-Steinberg，R-S）细胞。2008
8、年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将HL按照病理类型分为结节性淋巴细胞为主型和经典型，后者包括：富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。NHL是一组具有较强异质性的淋巴细胞异常增殖性疾病的总称，其发病率远高于HL。NHL的组织病理学特点是淋巴结结构消失，皮质和髓质分界不清，淋巴窦及淋巴滤泡或淋巴结包膜受侵，整个淋巴结呈弥漫性，为不同分化程度的淋巴细胞代替。根据NHL的自然病程，可以分为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据淋巴细胞起源的不同，又可分为B细胞、T细胞和自然杀伤（natural killer，NK）细胞淋
9、巴瘤。与肺癌 肺癌：是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的1020倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。此外，吸烟不仅直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应
10、该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。，腔内注射用于控制癌性胸水 癌性胸腹水：也叫恶性胸腹腔积液，是中晚期癌症常见的并发症之一，也是部分患者的主要临床症状或体征，严重的胸、腹水甚至可危及生命。恶性胸水的疾病常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌、食管癌、胃癌、贲门癌及病因不明的恶性肿瘤。如果腹水比较严重的话，可以配合一些利尿的食物服用，多排尿，对身体的帮助会比较大。禁忌证 对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、骨髓抑制、感染、肿瘤细胞浸润骨髓、曾接受过化疗或放射治疗者。不良反应 骨髓抑制可引起显著的白细胞及血小板减少，严重者能使全血细胞减少；白细胞下降最低值一般在注射后第7 -
11、15日，停药后2-4周多可恢复；恶心、呕吐，常出现于注射后3-6小时后，可持续24小时，使用本品前宜加用镇静止吐药；对局部组织的刺激作用较强，多次注射可引起血管硬变、疼痛及血栓性静脉炎，如药物外溢可致局部组织坏死；高浓度局部灌注，可导致严重的外周静脉炎、肌肉坏死及脱皮；月经不调、卵巢功能衰竭、睾丸萎缩、精子减少等；剂量按体重超过0.6mg/kg可导致中枢神经系统毒性，高剂量也可引起低钙血症及心脏损伤；少见头晕、乏力及脱发等，局部应用常产生迟发性皮肤过敏反应。霍奇金病患者应用含有氮芥的MOPP方案 MOPP（COPP）方案：氮芥 6mg/(或环磷酰胺650mg/)，静脉注射，第1、8天；长春新碱
12、 1.01.4mg/，静脉注射，第1、8天；丙卡巴肼 100mg/，口服，第114天；泼尼松 40mg/，口服，第114天。14天为一周期，休息14天；通常给6个周期以上，泼尼松只在第1、4周期给予。，在2-3年后急性非淋巴细胞性白血病及非霍奇金型淋巴瘤发病率明显增加。用法和用量 静脉给药：一次5-10mg(0.1-0.2mg/kg)，每周 1-2次，一疗程总量30-60mg；因有蓄积毒性，故疗程间歇不宜少于2-4 周。 腔内注射：一次10-20mg(0.2-0.4mg/kg)，溶于20-40ml氯化钠注射液中，尽量抽去腔内积液后注入，注射后5分钟内应多次变换体位，以使药液在腔内分布均匀，每5
13、 -7日1次，4-5次为一疗程。动脉给药：一次5-10mg(0.1-0.2mg/kg)，以氯化钠注射液稀释，一日或隔日1次，总量可较静脉给药量稍高。创面冲洗：一次5-10mg稀释后冲洗手术创面。环磷酰胺(Cyclophosphamide)适应证 用于恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病 淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)：是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结，血液，脾脏、肝脏及其他器官聚集。95%以上的CLL为B细胞的克隆性增殖(即B-CLL)，仅不到5%的病例为T细胞表型(即T-CLL)。、多发性骨髓瘤、乳腺癌、睾丸肿瘤
14、、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞癌、横纹肌肉瘤及骨肉瘤。禁忌证 对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者。不良反应 常见白细胞减少，用药后1-2周最低值，2-3周可恢复；食欲减退、恶心、呕吐，停药1-3天可恢复；大剂量使用，缺乏有效预防措施可致出血性膀胱炎；表现少尿、血尿、蛋白尿，其代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致；脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、月经紊乱、无精或少精、不育症。用法和用量 成人：单药静脉给药按体表面积一次500-1000mg/m2，加0.9%氯化钠注射液20-30ml，静脉给药，每周1次，连用2次，休息1-2周重复。联合用药500
15、-600mg/m2。儿童：静脉给药，一次10-15mg/kg，加0.9%氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射，每周1次，连用2次，休息1-2周重复。也可肌内注射。2)铂类化合物：铂类金属化合物如顺铂(DDP)可与DNA结合，破坏其结构与功能。顺铂(Cisplatin) 顺铂：是中心以二价铂同两个氯原子和两个氨分子结合的重金属络合物，类似于双功能烷化剂，可抑制DNA的复制过程。属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。适应证 小细胞 小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）：约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。与非小细胞 非小细胞型肺癌：包括鳞状细胞癌
