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1、容量反应性与功能性血液动力学监测,蚌埠医学院第一附属医院 ICU 吴强,概念,容量状态：静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力(如中心静脉压)和容量的指标(如全心舒张末期容积)进行评估。 容量反应性：动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前明显增加(1015)提示容量反应性良好。,概念,功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况，从而指导治疗。 包括：容量负荷试验、被动抬腿试验、中心静脉压的动态改变、正压
2、通气时左室心输出量改变等功能性措施,概念,功能性血流动力学监测（狭义） 是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式。 包括：下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异率)、主动脉峰值血流速变异率(APeak)、收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV),严重感染和感染性休克治疗指南中6h内完成早期液体复苏目标,CVP 812 mm Hg(使用呼吸机者为1215 mm Hg) MAP65 mm Hg Sev020.70 每小时尿量30 ml,常规的
3、血液动力学监测的局限性,CORBP。失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的MAP。 临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，目前主要使用压力指标CVP和PAWP间接反应容量。,常规的血液动力学监测的局限性,CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响。 高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）。 随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明，在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对患者死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。,容量负荷试验,通过短时间
4、内快速给予一定量的液体，观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化。 在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善； 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有效血流量的增加。,容量负荷试验的局限性,仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险,被动抬腿试验(passive leg raising，PLR),被动抬腿试验模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位450，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢450持续1min(即半卧位PLR)。,特点：,效应可逆 相对安全 受心律失常、患者自主呼吸
5、影响小 PLR在1min左右达到最大效应 目前国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化，在我国刘云、邱海波等用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)脉搏轮廓分析技术，评估半卧位PLR预测容量反应性. 对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感,中心静脉压的动态改变,Magderu 研究显示当吸气时中心静脉压下降超过1 mmHg ，胸腔内压下降超过2 mmHg能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应。 王小亭、刘大为认为：用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义；当CVP无法良好预测容量反应性时ITBVI（胸腔内血容量指数）、 GEDVI(右室舒张末容积指数)有指导意义。 对于正压通气患
6、者，CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应,收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV),SPV=(SPmax 一SPmin)(SPmax +SPmin)2x 100 SVV=(SVmax一SVmin)(SVmax+SVmin)2x100 PPV=(PPmax 一PPmin)(PPmax +PPmin )2x 100 SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生， SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大与最小SP人工计算而得到 SVV也可以用Vegileo监护仪测得,机理,机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末
7、容积决定。 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素(动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响SP和PP，那么心脏搏动时动脉SP和PP的变异就直接地反映了每次心搏时左室SV的变化 。 SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷的敏感性。,Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients w
8、ith Acute Circulatory Failure By S. Preisman,Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery,比较了functional haemodynamic parameters和static preload indicatorsy 结论：,Respiratory systolic variation test,上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率,SVC塌陷指数=(呼气时Dmax 一吸气时Dmin)呼气时D 100 ； IVC直径呼吸变异率=(Dmax一
9、Dmin)(Dmax +Dmin )2100 ； IVC膨胀指数：(吸气时Dmax 一呼气时Dmin)呼气时Dmin100 。,上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率,反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静脉直径改变的程度 通过经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)来测量 右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消失 无创但不能连续监测，在我国应用少,Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients,对66例机械通气的感染中毒
10、性休克患者的研究显示， 用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和CO，10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min. SVC塌陷指数大于36 作为对容量负荷有反应的标准，敏感性90 ，特异性100 ,Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients,主动脉峰值血流速变异率,Peak=(Vpeakmax一Vpeakmin)(Vpeakmax +Vpeakmin )2100,FHP（狭义）的特点,它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准确； 不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它们是动态的指标； FHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态； 绝大部分FHP只可应用于控制性机械通气的病人； FHM的手段相对微创、并发症少、安全性高,FHP（狭义）的局限性,绝大部分FHP的研究都是针对于充分镇静完全控制性机械通气患者开展的。 FHP的应用还受外周血管阻力变化的制约。 FHP不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用。 不能用来判定容量是否过多,
