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1、开胸术后机械通气病人 35 例护理体会陈洁彬 1，李士红 1，包乌仁 2 ，陈洁净 3，邢伟娜 1（1.内蒙古民族大学附属医院胸外科，内蒙古通辽，028007；2. 内蒙古民族大学护理学院，内蒙古通辽，028000；3. 内蒙古通辽市蒙医研究所手术室，内蒙古通辽，028000）关键词 开胸术后；机械通气；护理随着医学技术水平的不断发展，开胸手术已成为治疗胸外科许多疾病的重要手段。机械通气(Mechanical Ventilation MV)在开胸术后呼吸支持中的应用越来越多。MV 在发挥其治疗作用的同时也改变了正常的呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供等。以及人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧
2、失，易导致各种并发症发生 1。现对我院胸外科 2009 年 1 月-2011 年 10 月开胸术后应用机械通气治疗的 35 例病人的护理报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取我科 2009 年 1 月-2011 年 12 月开胸术后应用机械通气病人 35 例，男 28 例，女 8 例，年龄 16-76 岁，平均 51.5 岁。类型：左全肺切除8 例，右全肺切除 5 例，肺癌 13 例、食管癌 7 例，心脏手术 5 例，肺叶切除术3 例，胸外伤 7 例。35 例病人中术前有慢性阻塞性肺部疾患 5 例（14.28%） ，长期吸烟 18 例（51.42%） ，冠心病史 5 例（14.28%）
3、 ，糖尿病 3 例（8.57%） ，高血压 6 例（17.14%） 。1.2 术后机械通气的原因 开胸术后患者呼吸功能都有不同程度的下降，其中引起开胸术后急性呼吸衰竭最常见的原因分别为：胸廓稳定性被破坏、胸腔积液导致肺不张、哮喘持续状态、呼吸系统感染、咳嗽无力排痰不畅、心功能不全、疼痛刺激。术后第 1 天肺功能下降至术前的 35%-44%，需 1 周才能恢复正常 2。另外，全麻术后及气管插管等均影响呼吸功能恢复，严重者可导致术后急性呼吸衰竭。1.3 方法 根据病人具体情况选择合适的通气模式。潮气量根据病人体重 8 mL/kg-10mL/kg 设定。呼吸频率 16/min-20/min，吸入氧浓
4、度 30%40%，对明显低氧血症者先吸入纯氧半小时后，再调至合适浓度，呼气末正压PEEP4cmH2O-10 cmH2O。2 临床观察2.1 病人观察 护士应密切观察机械通气病人的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、皮肤、神志、瞳孔、面色的变化。2.2 确定插管位置 病人行机械通气后，护士应不定时听诊两肺呼吸音是否对称，以证实气管插管在气管内，标明插管刻度便于发现导管的移位，抬放或翻身过程中应有专人扶持颈部，避免导管移位，对烦躁、意识不清的病人，使用约束带。2.3 胸外科护士均应熟练掌握呼吸机的性能以及一般故障的处理。可以根据病人的情况及时对呼吸机的参数进行调整，观察病人对呼吸机的依从性。3 护
5、理3.1 人工气道相关的并发症3.1.1 气压损伤 是机械通气比较严重而又常见的并发症之一，与峰值的气道压力有关，发病率在 5%15%3，通常表现为气胸、纵膈气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包周围积气及气腹。当峰值气道压力高于 59 kPa 时气道损伤的危险明显增高，而4 kPa 时则较少发生。3.1.2 导管易位 病人行机械通气后，护士应不定时听诊两肺呼吸音是否对称，以证实气管插管在气管内，标明插管刻度便于发现导管的移位，抬放或翻身过程中应有专人扶持颈部，避免导管移位，对烦躁、意识不清的病人，使用约束带。3.1.3 人工气道堵塞 许贝 4等研究发现，不同插管途径之间气道堵塞的发生率无差异，但较
6、长的机械通气时间可增加气道堵塞的发生。这是由于目前使用的硅胶气管套管长时间置管，不易清洗更换、易导致管道堵塞。对于置管超过 7 天的病人应进行严密监护，提高警惕，及时了解病人的呼吸情况。痰痂也可堵塞人工气道。经过精心护理，本组 35 名患者均未出现气压损伤、气管插管移位及人工气道堵塞的现象。3.2 诱发低血压 与平均气道压增高有关。平均气道压增加时胸内压升高，回心血量减少。心输出量降低、血压下降因而又发或加重低血压。使用过高的PEEP 时，心输出降低更明显。因此，在保证必需的肺泡通气量的前提下，要尽量使用较低的吸气压力，较低的 PEEP、较短的吸气时间，以降低平均气道压。原有心功能不全患者在机
7、械通气时易出现低血压，应补充血容量，加强循环功能监测。3.3 心律失常 机械通气治疗过程中出现心律失常，与酸中毒、缺氧、电解质紊乱、洋地黄药物有关。应先积极寻找原因，对症治疗，不要急于应用抗心律失常药物。本组有 3 名老年患者因呼吸机出现报警提示音之后出现心动过速，报警因素消除以后，患者心率逐步恢复正常，未应用任何抗心率失常的药物。3.4 呼吸道的管理3.4.1 人工气道的固定 气管插管固定要牢固，应用防水胶布或寸带双固定，气管导管要用硬牙垫固定，以免打折、扭曲。气管切开者用寸带固定好外套管。寸带在颈部的松紧度要适宜，以仅容小手指为宜。3.4.2 保持呼吸道通畅 患者取半卧位或坐位，避免高枕以
8、有效开放气道，保持呼吸道通畅。3.4.3 预防呼吸机相关性肺炎的发生 加强病室的环境管理，保持室温和湿度，限制探视。每天两次消毒空气消毒，做好气道湿化并正确吸痰，使用密闭式吸痰管以降低呼吸机相关性肺炎的发生。加强呼吸机管路的消毒，定期更换。3.4.4 加强气道内的加温、湿化管理湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。病人进行机械通气后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分导致呼吸道黏膜干燥，黏液纤毛运载系统损伤，清除痰液能力减低，呼吸道痰栓易于形成，吸入气道温度在 3235，气道湿度在 70%90%。应注意保持湿化器蒸馏水量，并
9、及时清理呼吸机管道中的积水，按时气管内滴入湿化液及雾化吸入解痉药物，雾化吸入采用小雾量、短时间间歇雾化法。3.4.5 分泌物的吸引由于人工气道的建立，咳嗽反射减弱，呼吸肌无力等原因，造成分泌物潴留，堵塞气道、导致肺部感染加重。必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅。不适当的吸痰不但易损伤呼吸黏膜，还会增加感染机会 5。同时，吸引方法不当还会造成缺氧、心律失常、低血压。应选择吸引管径小于气管插管内径的 1/31/2。并带有侧孔的吸痰管，长度以 60 cm 为宜， 。吸痰前吸入纯氧 1 min -2 min。每次吸痰不超过 15 s，负压小于 26.7 kPa(200 mmHg)。为防止低氧血症，连续吸引
10、不宜超过两次。两次吸痰间隔应在 5 次机械通气以上，吸痰应由浅到深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带到气管，如果刺激气管隆凸，还可诱发病人剧烈咳嗽，增加病人痛苦。吸痰过程严格无菌操作，吸痰管一次性使用。在吸痰前结合翻身、叩背使痰液从周边肺野向中心集中后再吸痰。可促进痰液引流，保持气道通畅。吸痰期间对病人进行持续动态的心电监护，出现心电图，血氧饱和度明显改变者，立即停止操作并给予氧疗。3.5 人机对抗病人自主呼吸存在而呼吸机送气，势必造成气道压升高，若超出气道压报警上限，可引起高压声光报警，对于神志清醒的病人，应用呼吸机前应详细说明治疗目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合，对于因机体
11、耗氧增加及二氧化碳产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和 FiO2 调节吸气速度、 PEEP 值等未解决。对精神紧张引起的对抗，经常和病人握手，安慰病人，服务态度和蔼，操作轻柔，增加病人的安全感。如烦躁不安可适当给予镇静剂。3.6 心理护理 机械通气患者由于人工气道造成与外界沟通障碍，气管导管对气管黏膜的压迫刺激以及气管插管造成的交流困难等使患者感到有极大的不适和痛苦孤独感加重，抑郁更明显。随着疗程的延长，患者对自己的自主呼吸能力开始产生怀疑，依赖呼吸机，对未来产生绝望，很容易引起患者产生孤独和抑郁，要求护士要同情、支持、鼓励患者，充分调动病人心理上的积极因素，加以支持发扬，以减
12、少抑郁的发生。良好的护患关系是心里支持疗法的前提，护士人员应相信、尊重、理解患者，要对患者的心身有全面的了解。在患者的心目中树立一定权威性，着重于与患者进行感情交流与语言沟通。90%98%的机械通气患者会产生焦虑情绪.因此，护士应运用医学知识、医学心理启发、劝导病人，并做好解释工作，从而解除患者对机械通气治疗的错误观念，使他们由不合作态度上转为主动配合。4 结论开胸术后机械通气患者在护理上应密切监测呼吸，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，注意气道湿化，预防感染及加强心理护理，可减少并发症的发生。预防护理并发症发生，可缩短病人置管天数，提高危重病人的治愈率及生存质量，减轻了患者经济负担和痛苦。参考文
13、献：1愈小卫.机械通气患者并发症分析与防治策略J.临床肺科杂志，2002，7（1）：29-31.2戴桂兰，侯素珍，毛翠霞，杭丽梅.开胸术后机械通气病人的护理J.中国民族民间医药.3陈良安，刘又宁.机械通气的并发症及其防治J.医师进修杂志，1998，21（9）L455-487.4 许贝，吴丽，曾青春.机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施J. 现代护理，2005，11(12).5刘莫玲，李志钢，刘红玲，等.人工气道管理的护理进展J.中华护理杂志，2002，37（7）:534作者简介：陈洁彬，女（1985-） ，内蒙古通辽市人，护士，主要从事胸外科的护理工作（Tel：13624758682；Email：）通讯作者：包乌仁，护理学硕士，护师，主要从事临床护理教学工作（Tel：13948357000；Email: ）
