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1、第一节 基础护理技术一整理床单位（一）目的 保持床单位清洁，增进患者舒适。（二）实施步骤项 目操作程序分值1.自身准备：着装整洁。 22.患者评估：患者年龄、体重、病情、活动合作能力、有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，保护病人隐私。43.环境评估：安静、整洁、舒适。 2评估10 分4.洗手。 2用物准备5 分清洁被服、床刷、刷套。必要时准备屏风。 51.核对解释：携用物至床旁，做好解释，取得病人配合。卧床者采用卧位更换床单法，大小便失禁者先清理大小便。必要时关门窗，使用屏风。5操作步骤80 分2.取体位：松开床尾，协助患者取舒适体位，协助病情较轻患者下床或坐稳。卧床不起患者拉上对侧护栏。10
2、3.翻身：协助患者翻身，双手抱住患者头部移向近侧，将患者双手交叉放于胸腹部，护士双手抱起病人臀部将患者移向近护士侧，松开扶臀部手放于病人肩下，将患者翻向对侧。注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。304.扫近侧床：采用湿扫法从床头扫至床尾，并整理床单位，视情况更换床单。55.垫枕：将一软枕放在病人胸前，用患者双手抱住。患者下腿伸直，上腿屈膝，两腿之间放软枕。拉上近侧护栏。106.扫对侧床：操作者移至对侧，拉下近侧护栏。采用湿扫法从床头扫至床尾，并整理床单，拉上护栏。107.整理交待：拉好盖被，整理床单元，拉上护栏，交待注意事项
3、。58.用物归位，更换污物袋，洗手。 5提问5 分提问目的、注意事项等。 5（三）评价1患者床单位整洁，感觉安全舒适。2护患沟通有效，患者积极配合。（四）注意事项1操作过程中注意固定引流管或导管牵拉，注意观察病情变化，多与患者沟通，保证安全。2对躁动、易发生坠床的患者拉上护栏，给予约束带的患者注意局部血液循环，保持功能位置。二口腔护理技术（一）目的1保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。3促进口腔血液循环，增进牙齿健康，预防口腔感染。4促进口腔手术后及口腔病变伤口愈合。5观察口腔黏膜及舌苔有无异常及特殊气味，以了解病情，帮助诊断治疗。（二）实施步骤
4、项目操作程序 分值1.自身准备：着装整洁、戴口罩、核对医嘱。 42.患者评估：病情、意识状况及合作程度、观察粘膜、牙龈、舌、腭、唇、牙/义齿、自理能力，根据口腔情况选择合适的漱口液。2评估10分 3.环境评估：环境安静、整洁、舒适。 24.洗手。 2计划5 分用物准备：清洁治疗盘内放治疗碗 2 个（一碗内放生理盐水棉球1820 个；一碗盛漱口水、弯血管钳、镊子）压舌板、吸水管、水杯盛温开水、治疗巾、弯盘、棉签、石蜡油，手电筒、必要时备开口器、舌钳。常用的外用药有口腔溃疡膏、西瓜霜、维生素 B2 粉末、锡类散等。51.核对解释：携用物至床旁，做好解释，取得病人配合。 52.检查：湿润口唇、口角，
5、用手电、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及活动性义齿。23.取体位：协助患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，面向护士。治疗巾围于颈下，弯盘置口角旁，必要时取下义齿。34.漱口：协助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至弯盘，数次。昏迷病人禁漱口。25.擦拭顺序：清点棉球数，血管钳持棉球擦拭（棉球不宜过湿，每次一个） ，顺序可为由外侧面、内侧面、咬合面、颊部、硬颚及舌面。36.外侧面：嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部，用弯血管钳夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由内洗向门齿。同法擦洗右外侧面。10操作步骤80分7.内侧面、咬合面、颊部：嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面，左
6、下内侧，左下咬合面，均由内洗向门齿。以弧形擦洗左侧颊部。用同法擦洗右侧。308.擦拭硬腭、舌面及舌下，清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意。109.再漱口：擦洗完毕，协助清醒患者漱口，检查口腔，清点棉球。 210.擦净口唇：撤去弯盘，擦净口周围及口唇，必要时口腔用药。口唇干裂涂石蜡油或唇膏撤去治疗巾，分类整理用物。3 11.整理交待：安置患者取舒适卧位，整理床单位，交待注意事项。 512.洗手并做好记录。 5提问5 分提问目的、注意事项、漱口液选择等。完成时间 12 分钟。 5(三) 评价1病人口腔清洁，感觉舒适、清新，口腔无异味。2动作轻柔、准确，患者口腔黏膜及牙龈无损伤。3患者及家属知晓
7、口腔保健知识和技能。(四）注意事项1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜，对有凝血功能障碍的患者，应当特别注意。2昏迷患者需用开口器时，应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次1 个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，禁止漱口以防将液体吸入呼吸道。护士操作前后清点棉球数量。3长期应用抗菌素者，注意观察有无霉菌感染。4有活动义齿应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴好，暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水。义齿禁用热水或消毒液浸泡。(五) 口腔护理常用溶液溶液名称 浓 度 作 用生理盐水过氧化氢溶液碳酸氢钠溶液洗必泰溶液呋喃西林溶液醋酸溶液硼酸
8、溶液甲硝唑溶液1% 3%1% 4%0.02%0.02%0.1%2% 3%0.08%清洁口腔、预防感染防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者属碱性溶液，适用于真菌感染清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌适用于绿脓杆菌感染酸性防腐溶液，有抑制细菌作用适用于厌氧菌感染（六）并发症1窒息（1）预防有活动义齿应先取下。棉球湿度适宜，以不滴水为标准。用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。意识不清的患者禁止漱口。（2）处理呼救报告医生。给患者取头低脚高位，拍背，吸氧。取出异物（用手，血管钳、吸引器等） 。2粘膜或牙龈出血（1）预防操作前评估凝血功能。操作时动作轻柔，避免碰伤牙龈及粘膜。使用
9、开口器时从臼齿处放入。（2）处理立即停止口腔护理，用止血钳夹紧干棉球按压出血部位，直至停止出血。用西瓜霜或锡类散等保护受损粘膜。进温凉饮食，避免冷、热、辛辣食品刺激。3吸入性肺炎（1）预防 防止漱口液流入呼吸道。 所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。神志不清的患者不可漱口，以防误吸。 （2）处理遵医嘱用药。观察生命体征，吸氧，协助排痰，观察病情变化。三床上洗头法（一）目的1去除头皮屑及污物，使头发清洁，减少感染机会。2按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。3使患者头发整齐、清洁、舒适、美观，维持患者的自尊和自信，促进身心健康，建立良好的护患关系。（二）实施步骤项 目
10、 操作程序 分值1.自身准备：着装：整洁。 22.患者评估：.患者的病情，合作程度，注意生命体征变化。头发卫生情况，观察有无虱、虮及头皮损伤情况。按需要给予便盆，协助病人排便。43.环境评估：安静、整洁、舒适，调节好室温。 2评估10 分4.洗手。 2用物准备 5 分治疗车上洗头器、小橡胶单 1 块、大毛巾 1 条、毛巾 1条、眼罩（或纱布） 、别针、不吸水棉球、小水壶内盛热水（4345） 、梳子、洗发剂、胶布、盛水桶、电吹风。51.核对解释：携用物至床旁，核对，解释操作目的，取得病人配合。5操作步骤80 分2.准备：关门窗，移开床旁桌、椅，松床尾。 53.摆体位：协助患者仰卧于床沿，铺小橡胶
11、单，大毛巾于枕上，松领反折（向内）用毛巾围颈部，以免打湿衣服。双耳塞棉球，戴上眼罩或用纱布遮盖双眼固定。54.洗头器置于患者头枕部。 55.洗头：去夹松头：取去发夹，松开头发。湿头：右手拿小水壶，用左手背试水温，打湿头发，湿透。擦洗发剂：取适量擦洗发剂，双手揉搓全发。梳顺冲头发：头皮用梳子梳理，梳顺头发，用水冲净梳子之后冲洗头发，边冲边揉，冲净洗发液为止。询问观察患者情况。256.撤物：撤眼罩及双耳内棉球。 57.洗面：更换温热水于脸盆，用毛巾为擦洗脸部、额部、鼻部、面、耳后、颌下、颈部。58.擦干头发：擦净面部及头发上的水，松颈部毛巾，包好头发。59.撤蹄：撤马蹄形垫于水桶中，协助病人卧于正
12、中，用毛巾擦干头发，再用浴巾擦干。510.梳头：用梳子梳理头发待干（冬天用电吹风吹干头发），翻好衣领。511.整理交待：整理床单位，移回床旁桌、椅，交待注意事项，开窗通风。512.用物归位，洗手，记录。 5提问 5分提问目的、及注意事项等。完成时间 12 分钟。 5（三）评价1动作轻巧，技术熟练，符合操作规程。2爱伤观念强，患者舒适，衣服床单干燥。（四）注意事项1随时观察患者病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。2注意保暖，及时擦干头发，防止病人着凉。3保护伤口及各种管路，防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单。4衰弱病员和颅内出血患者不宜洗头发。（五）并发症1发热 （1）预防及时擦
13、干头发。及时更换浸湿的衣物或床单位。 操作时室内温度保持在 2426，水温维持在 4345。（2）处理停止操作。通知医生，观察病情变化，记录。2烫伤（1）预防 严格执行床上洗头技术操作规范。 严格控制水温，水温在 4345。操作中途加水，要及时测量水温，水温合适后才能接触患者的皮肤。 （2）处理通知医生，遵医嘱局部处理。观察记录。四协助患者刷牙、面部清洁和梳头（一）目的：使患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。（二）实施步骤项 目 操作程序分值1.自身准备：着装整齐，举止端庄，态度和蔼可亲。 22.患者评估：根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯选择时间。43.环境评估：安静、整洁、舒适
14、。 2评估10 分4.洗手。 2物准备5 分脸盆、温水、毛巾、梳子，牙刷、牙膏、床刷、一次性刷套，必要时备润肤乳，污水桶或盆。51.核对解释：携用物至床旁，做好解释，取得病人配合。52.取体位：协助患者取舒适体位。 53.铺巾：松衣领，铺大毛巾于被面。 54.刷牙：移餐板或餐桌于患者合适位置，污水桶或盆置于合适位置。牙缸盛 2/3 水、脸盆盛 1/2 水，取毛巾、牙刷、牙膏放于患者餐板上。必要时协助患者刷牙。205.面部清洁：将脸盆放床旁凳上，倒入热水 2/3 满。洗眼：由内眦到外眦，操作时动作轻柔（1 次） 。洗脸：额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部及耳后（2 次） 。根据患者习惯使用润肤霜
15、。256.梳头：用梳子从前额往后梳理头发，直到头发梳理顺为止，再从后颈往前梳理直到头发梳理顺为止。女病人头发扎于头顶，保持头发整洁。107.整理用物：给患者取舒适卧位，整理床单元。及时处理头发和头皮屑，扫床，物归原位。5操作步骤 80分8.交待注意事项，洗手。 5提问 5分提问目的、注意事项。 5（三）评价1患者面部清洁，感觉舒适。2护患沟通有效，满足身心需要。（四）注意事项1根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯选择时间。2操作过程中多与患者沟通，了解需求，密切观察病情，发现异常及时处理。五会阴护理技术（一）目的 1.协助患者清洗会阴部，增加舒适，预防感染的发生。2.观察会阴伤口及
16、恶露情况，促进会阴伤口愈合。3.防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。（二）实施步骤项 目 操作程序分值1.自身准备：着装整洁。 22.患者评估：患者意识、配合程度，会阴部清洁程度、有无伤口，有无失禁和留置导尿。43.环境评估：安静、整洁、舒适，保护隐私。 2评估10 分4.洗手。 2用物准备 5 分小水壶，温水 4143、无菌碗、无菌棉球、无菌镊 2 把、小毛巾、碘伏棉球、棉签。必要时备屏风，一次性中单或卫生垫，清洁衣裤、便盆。51.核对解释：携用物至床旁，询问病人冲洗有无特殊习惯，做好解释，取得病人配合。42.准备：会阴冲洗毛巾、拉屏风、关门窗。臀下垫一次性中单，放便盆。63.摆体位：护士立于病人右侧、松开被尾、脱对侧裤腿盖于近侧腿上、被子
