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1、头位难产的识别和干预濮阳市妇幼保健院 田巧花概述 头位难产：发生于头先露的难产为头位难产。头位难产是异常分娩中最常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的 23.98%，占难产总数的 81.63%。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。概述胎头位置异常包括持续性枕后位、持续性枕横位、胎头高直位、枕横位的前不均倾位（简称前不均倾位） 、颜面位、额位等，它们的难产程度以持续性枕后位、持续性枕横位最轻；胎头高直位中的直前位及颜面位中的颏前位次之；高直位中的直后位、前不均倾位、颜面位中的颏后位、额位，难产程度最重。仅胎头位置一项异常即可导致
2、难产。故早期识别头位难产的征象并做出正确处理，可改善分娩结局。头位难产的原因影响分娩的因素主要有：产力、产道、胎儿及精神心理因素。分娩过程中这些因素相互协调、相互适应，胎儿才能顺利娩出。故头位难产的成因是错综复杂的，非单一原因引起。1.1 产力因素 分娩期由于子宫收缩使胎儿向下通过产道娩出，子宫收缩的强度、频率，可提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的，也可以是由于产道和胎儿因素异常，使胎儿通过产道困难致继发性宫缩乏力。产力异常包括：子宫收缩乏力（协调性即低张性和不协调性即高张性）和子宫收缩过强（协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩）头位难产的原因1.2 产道异常1.2.1 骨产道异常
3、 骨盆狭窄（入口平面狭窄：扁平骨盆、佝偻病性骨盆；中骨盆及出口平面狭窄：猿型骨盆、漏斗骨盆；三个平面狭窄：均小骨盆） 、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。附 1：女性骨盆的形态一般典型的女性骨盆骨盆腔较浅，骨盆深度为髂耻粗隆连线中点至坐骨结节连线中点的垂直距离，平均 8.5cm。后方的骶骨长度较短，具有一定的弧度，骨盆入口平面横径较前后径略长，呈横椭圆形，由于耻骨联合后角较宽（156） ，使入口前半部宽阔，骶骨岬不太前凸，故后部也较宽畅。坐骨棘不突出，骶坐切迹宽，可容三横指，中骨盆也宽畅，耻骨弓角度90，增加胎头娩出时对弓下区域的利用，骶尾关节具有活动度，使出口依然不狭窄。附 1：女性骨盆的形态女性骨
4、盆的三个骨关节：耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节在平常相对固定，但在妊娠期间受激素影响韧带松软，使骨盆腔相对增宽，有利于胎儿娩出。骨盆入口平面为横椭圆形。中骨盆是骨盆三个平面中最小的平面，呈纵椭圆形，中骨盆的横径可用以下方法评估：1）阴道检查时手指触到一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计间距长短。2）用坐骨棘突出程度估计棘间径距离，即坐骨棘突出越明显，棘间径越短。3）利用米氏菱形横径（正常约 9.3cm）计算：米氏菱形横径加 1cm 约等于坐骨棘间径。附 1：女性骨盆的形态骨盆出口平面是由两个不同平面的三角形组成，前方是耻骨联合下缘，后面是骶尾关节处（较中骨盆平面下移 12cm） ，两侧是坐骨结
5、节。阴道分娩中胎头为适应中骨盆和出口平面，做内旋转和俯屈动作，内旋转使矢状缝和骨盆前后径一致，俯屈使枕额径（11.3cm）转为枕下前囟径（9.5cm） ，如在中骨盆和出口处以上动作因某种原因不能完成则表现为持续性枕横位和枕后位，造成产程异常。附 2：骨盆倾斜度骨盆倾斜度是指妇女站立时，骨盆入口平面与地面所形成的夹角。非妊娠时妇女骨盆倾斜度为 5055，妊娠时增加 35，70为骨盆倾斜度过大。如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨上翘、耻骨联合低（产妇平卧时耻骨联合下缘降低 12cm 更接近产床） ，应考虑有骨盆倾斜度过大可能，进一步检查是让产妇平卧在硬床上，如检查者手拳能通过产妇腰骶与床间隙即可
6、诊断为骨盆倾斜度过大。此时产轴与胎轴形成夹角，使产力发生分解，产力减少、分娩阻力增大，致宫口扩张延缓。附 2：骨盆倾斜度骨盆倾斜度过大的产妇第一产程取仰卧位，使假骑跨于耻骨联合的胎头因产力、重力及羊水的作用降至耻骨联合下，有利于胎头入盆和下降。为纠正骨盆倾斜度过大，分娩时采取极度膀胱截石位，让产妇双脚踩于脚架上，双侧髋膝关节屈曲，大腿尽可能贴近腹部并外展，使耻骨弓上移，坐骨结节间径前移，骨盆向前向上移动，骨盆出口平面前三角恢复正常。头位难产的原因 1.2.2 软产道异常 阴道横隔及纵膈、阴道肿物及瘢痕、宫颈肌瘤、宫颈坚韧、宫颈瘢痕等。头位难产的原因 1.3 胎儿因素1.3.1 胎儿发育异常：巨
7、大儿、胎儿畸形（脑积水、无脑儿、联体双胎）等。1.3.2 胎头位置异常：胎头位置异常多伴有头盆不称，因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位，最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位，其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。头位难产的原因 1.4 心理因素分娩对产妇讲是一巨大的应激事件，焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活，可提高个体适应能力；而过度焦虑则不利于适应环境，可导致体内神经内分泌变化，如去甲肾上腺素分泌减少，使宫缩减弱而对疼痛的敏感性增加，强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张，如此恶性循环，使助产率和产后出血率增加。头位难产的临床表现2.1 胎膜早破
8、可能是头位难产的信号，是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此进入前羊膜囊，当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂。据统计有半数难产出现胎膜早破。附 3：产程曲线异常1）潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 为潜伏期。初产妇约需 8h，最大时限16h，超过 16h 为延长。2）活跃期延长：宫口扩张 3cm 开始至宫口开全为之。初产妇约需 4h，最大时限 8h，若超过 8h 为延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达 2h 以上。附 3：产程曲线异常4）第二产程延长：第二产程初产妇超过 2h，经产妇超过 1h 尚未
9、分娩者。5）第二产程停滞：第二产程达 1h 胎头下降无进展者。6）胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1cm，手指压不复位。头位难产的临床表现2.8.2 胎儿水肿：也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时，易误诊为胎头位置已很低。头位难产的处理（1）3.1 试产：无明显头盆不称时，原则上应给予产妇充分的试产机会。以下情况的出现常预示着有可能发生头位难产，应及时处理。3.1.1 潜伏期延长：潜伏期超过 16h，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩乏力所致，少数患者因胎头位置所引起。不能等已诊断延长再
10、处理，当出现延长倾向时（68h）即应处理，处理步骤如下。头位难产的处理（2）1）.先予镇静剂休息。如哌替啶 100mg、东莨菪碱(本品既兴奋呼吸又对大脑皮质呈镇静作用)0.3mg 肌肉注射，休息 4h（大多数产妇都可入睡，尽量不要打扰） ，纠正不协调性宫缩。2）休息后如宫缩协调，产程进展，很快进入活跃期可观察进展情况。3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大 2cm 以上，可行人工破膜，如羊水少且有度污染者，诊断胎儿宫内窘迫，放宽剖宫产指证。如羊水清，观察产程进展。头位难产的处理（3）4）破膜后观察半小时宫缩仍不强，则可用缩宫素静滴（浓度为 2.5u/500ml,8 滴/分开始
11、）加强宫缩，专人守候，严密监测产程及胎儿情况。5）如静滴缩宫素 46h 产程仍无进展可剖宫产。头位难产的处理（4）3.1.2 活跃期宫颈扩张延缓或停滞：活跃期平均宫口开大6次宫缩为子宫收缩过频,宫缩持续时间60 秒为宫缩过强,宫缩无间歇为强直宫缩,宫缩持续45-60 秒为强,持续 30-45 秒为中等,40 滴/分仍未能出现规律宫缩则应增加缩宫素浓度.附 4：缩宫素引产应用方法(2)增加缩宫素浓度，一般以瓶内尚有液体量每 100ml 液体增加缩宫素 1 单位，并将滴速减半，每 10-15 分钟调节滴速一次，直到引出规律宫缩，最大滴速不超过 25 滴/分.当规律宫缩出现后有良好的产程进展，只要能
12、维持生理性的规律宫缩，应减少缩宫素滴入量，或停用缩宫素，引产液体总量每日不超过 1000 毫升。对胎膜已破者若引产一次不成功，可让产妇适当休息，12-24 小时后再次引产，若再次失败则改行剖宫产为益。对胎膜未破过期妊娠者每次引产时间至少 6 小时，连续应用两天后若无规律宫缩，第三天根据宫颈条件可行人工破膜加缩宫素静点 6 小时仍不能引出规律宫缩，可该用其他方法或行剖宫产。附 5：缩宫素在催产中的应用催产是指临产后出现由于自发性宫缩不足导致宫颈扩张和胎头下降停滞，而以人工的方法促进宫缩。缩宫素静滴是最常用的方法。宫缩乏力：宫腔内压力低于 15mmHg，宫缩间隔大于 3min，持续时间小于 60s
13、，宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手压宫底肌壁可出现凹陷，同时产程进展不佳者应考虑缩宫素催产。在用药前应评估骨盆、宫颈、胎方位及母儿状况。ACOG(2003)建议如果宫缩小于 10min3 次，或强度超过基线不足 25mmHg，或两者均有时应用。附 6：判断胎方位个人认为在做阴道检查判断难度较大的胎方位时，不仅可以前后囟门的形状来判断，还可以根据耳屏的方向来判断，若因为此时胎头都有不同程度的受压变形故很难判断时，还可以根据构成前后囟门的头骨组成来判断胎方位，实际上就是“数骨头数”的方法，若是前囟是由两块额骨和两块顶骨组成，用手摸可发现变形的菱形前囟四周有四块骨头及十字形的骨缝，若是后囟则是由两块顶骨和一块枕骨组成，用手摸可发现变形的三角形后囟四周有三块骨头及人字形的骨缝，在难以判断胎方位时，千万不能含混过去，特别是需要上产钳的时候，这时侯应以上方法叠加判断，相信一般能够判断准确。谢谢您的聆听
