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1、小探头超声内镜联合 CT 检查对较大胃黏膜下肿瘤治疗方案选择的价值王军，樊丽琳，沈小春，孙文静，李 平，兰春慧，陈东风，胡 辂 （400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科）摘要 目的 评价小探头超声内镜联合 CT 检查对较大胃黏膜下肿瘤诊疗中的作用，以此指导临床治疗方案的选择。方法 小探头超声内镜发现胃黏膜下肿瘤 52 例，超声剖面直径20mm，结合腹部64排螺旋CT 检查，判断肿瘤的位置、来源、周围及远处器官转移等情况，对腔内生长未累及浆膜的肿瘤行ESD治疗，对侵及浆膜和向腔外生长的行腹腔镜或剖腹手术治疗，所有切除标本送常规病理检查及免疫组化检测，半年后对患者进行胃镜及
2、CT随访。结合疗效来来评价小探头超声内镜联合CT 检查在较大胃黏膜下肿瘤治疗过程中的作用。结果 良性间质瘤20例，恶性间质瘤16例，平滑肌瘤5例，异位胰腺6例，脂肪瘤5例，CT提示30例腔内生长，未侵犯浆膜，无周围器官转移，予内镜下ESD治疗，仅有2例穿孔，经钛夹夹闭和保守治疗好转。其余22例CT 检查为腔内及或腔外生长予外科手术或腹腔镜治疗。术后3个月复查，所有病变愈合好，无复发。结论 小探头超声内镜联合T 对较大胃黏膜下肿瘤进行检查，可获得较准确的病变情况，对胃黏膜下较大的肿瘤治疗方案的选择具有重要的指导意义。关键词 小探头超声内镜；体层摄影术，X线计算机；粘膜黏膜下肿瘤中图法分类号 文献
3、标志码 A The role of miniprobe ultrasonography associated with CT examination in diagnosis and treatment of the larger gastric submucosal tumorsWang Jun, Fan Lilin,Sheng Xiaochun,Sun Wenjing,Lipin,Lan Chunhui,Chen Dongfeng,Hu Lu(Department of gastrointestinal,Daping Hospital and the Research Institute
4、of Surgery of the Third Military Medical University Chongqing ,400042)Abstract Objective To evaluate the role of miniprobe ultrasonography associated with CT examination in diagnosis and treatment of of the larger gastric Submucosal Tumors（SMT）, and its effect and safety of guiding the treatment by
5、endoscopy.Methods 52 patients with small gastric probe EUS detected SMT， ultrasound cross-section diameter 20mm, were associated with abdominal CT examination to determine the location of tumor invasion, depth, surrounding and distant organ metastasis, etc. Gastric submucosal tumors growth to the ga
6、stric lumen, not involving the serosa of the stomach, were stripped by endoscopic submucosal dissection (ESD).The tumors invading the serosa, and growth to the outside of the stomach cavity, were received laparoscopic or laparotomy treatment. All resected specimens were sent to the routine pathologi
7、cal examination and immunohistochemistry. Six months later, all patients were followed up by endoscopy and CT. Combined with the results of ESD,surgery and follow-up, the role of miniprobe ultrasonography associated with CT examination in diagnosis and treatment of of the larger gastric SMT was eval
8、uated.Results There were benign stromal tumor in 20 cases, 16 cases of malignant stromal tumor, leiomyoma in 5 cases, ectopic pancreas in 6 cases, 5 cases of lipoma .30 cases of cavity growth, non-infringement of serosa, no transfer of around of organ , were treated by ESD, only 2 cases of perforati
9、on were improved by clipping and conservative treatment. Remaining 22 cases were sent to laparoscopic or laparotomy surgery. After 3 months later, all lesions healed well, without recurrence.Conclusion Miniprobe ultrasonography associated with CT examination, could obtain a more accurate pathologica
10、l conditions, which is important to select treating methods for larger submucosal tumors of stomach.Key words miniprobe ultrasonography, tomography, X-ray computed,submucosal tumorsCorreponding author: Hu Lu, Tel: 86-23-68757752，E-mail： 通信作者 胡 辂，电话（023）68757752，E-mail： 胃黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMTs)
11、 是临床上对于胃黏膜层以下各种病变的统称，包括平滑肌瘤、间质瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。普通胃镜只能观察到胃腔内胃壁肿物隆起，不能确定病变起源、深度和性质，小探头超声内镜检查可以分辨出病变位于胃壁的准确位置，为内镜微创治疗或外科手术提供参考 1-4，但是小探头超声内镜由于超声频率的限制，不能充分显示较大的粘膜黏膜下肿瘤的边界，特别是病变是否向胃腔外生长有时很难判断 5-6。因此，对于此类病变，我们序贯采用小探头超声内镜和CT检查，藉此对患者的治疗方式选择提供依据，并取得满意的疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2009年1月-至2011年6月，在我院消化内镜中心通过胃镜
12、和小探头超声内镜检出的胃黏膜下肿瘤，超声剖面直径20mm，共52例住院患者进入本研究。其中男性28 例, 女性24 例, 年龄22 72岁, 中位年龄43岁。病变分布：胃底30例，胃体15例，胃窦7例，患者进行上腹部CT平扫和增强扫描，所有患者均行常规术前检查，并签署知情同意书，本研究开展前经过院伦理委员会批准。1.2方法电子胃镜检查发现隆起性病变后，再行超声内镜检查。超声内镜为富士能SP-701高频超声微探头，频率15 MHz，全部病例病变超声平面直径均20mm，和（或）边缘已显示不清，随后均行全腹部CT平扫和增强扫描，采用GE 64排螺旋CT机，在检查前15 min常规口服1 %泛影葡胺6
13、00800 ml。采取仰卧位，注射流量为3 ml/s，注射开始后30 s行动脉期扫描，60 s后扫描为门静脉期，层厚5mm，层间隔5 mm。扫描完成后，应用软件功能作多平面重建，以利于解剖结构的显示。通过超声内镜检察，对于来源于黏膜肌层、黏膜下层或固有肌层病变，如果CT和超声内镜均确认向腔内生长，则选择粘膜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection , EMR）或者黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的方法切除。即先用EMR或ESD剥除病变表面的黏膜，然后将病变进行ESD切除。操作时观察创面，如果切除过程中发现胃壁穿
14、孔，切除病变后尽量钛夹充分夹闭穿孔，置胃管、禁食和保守治疗。术后常规送病理学检查，显微镜疑诊间质瘤的，进一步免疫组织化学检测包括CD117、CD34、SMA 、S-100和Desmin等指标。CD117（+）、CD34（+）提示间质瘤，SMA ( + ) 、S-100 ( + ) 、和CD117 ( - )则提示平滑肌瘤，根据肿瘤大小、核分裂象计数等指标可进一步区分为良性、交界、恶性。操作时如果CT发现病变已累及浆膜或向腔外生长，和（或）/和周围有较粗动脉供血，和（或）或/和有周围脏器转移，患者则行腹腔镜或开腹手术，术后半年胃镜和CT复查随访。2 结果52 例病变均送病理证实。其中良性间质瘤
15、20 例，直径2.04.0 cm，CT 显示腔内生长 12 例，采用内镜下手术，有2 例穿孔，钛夹夹闭后，保守治疗病情缓解。8 例显示向腔外生长，转外科手术治疗（图 1、2）。超声内镜难以分辨肿瘤是否侵及浆膜层，需结合 CT 来判定。恶性间质瘤 16 例，直径 3.06.0 cm，CT 显示 10 例向腔内生长，有 6 例向腔外膨出，13 例侵犯浆膜，其中有 1 例并发肝内转移。3 例腔内生长未侵犯浆膜的，行内镜下 ESD 摘除，其余 13 例均采用手术治疗。平滑肌瘤 5 例，直径 2.03.6cm，CT 确认 4 例腔内生长，行内镜下 ESD 摘除手术，1 例向腔外膨出，采用外科腹腔镜治疗。
16、异位胰腺 6 例，脂肪瘤 5 例，超声内镜和 CT 检查排除腔外生长后，内镜下 ESD 摘除。术后半年复查，所有病变愈合好，无复发 ，1 例恶性间质瘤肝转移患者术后失访。箭头示瘤体,提示胃底间质瘤侵及胃浆膜层图 1 良性间质瘤术前CT表现箭头示低回声瘤体图 2 良性间质瘤术前超声内镜影像表现3 讨论胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）s泛指一类来自黏膜层以下的消化道隆起性病变，其生长方式主要可以分为腔内型、腔外型和混合型。判断消化道隆起性病变的性质和位置，是超声内镜检查的主要适应证适应症之一。目前小探头超声内镜因操作简便，已在较多内镜中心引入，它是将直径2.8mm的超声探头通过普通内镜活检钳道孔，插入体腔，从而进行超声检查，因此对于上消化道隆起病变的起源能较易作出鉴别，同时可以清楚判定病变来源于胃壁还是
