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1、永康市第一人民医院护 理 疾 病 查 房查房主题 胰腺癌查房日期 2013-12-10 查房形式 床边检查+ 集中讨论 主查人 姚秋爱患者姓名 夏彩显 住院号 13037925 记录者 颜宇璐参加人员签名姚秋爱：大家晚上好！今天我们组织疾病查房，病种是食道静脉曲张破裂出血，希通过这次疾病查房，大家能对这个病的诊断、治疗、护理有进一步的认识与了解，下面请责任护士汇报下病史。颜宇璐：30床，患者夏彩显，女性，63 岁，农民，已婚，因“上腹痛 8月余，再发1周”于 2013年 11月 12日拟“胰腺癌伴多发转移”收住入院，患者 8月余前在家无明显诱因下出现上腹部间歇性隐痛，每次持续性数分钟至数十分钟
2、不等伴有恶心、呕吐，有反酸、头晕，曾到我院消化科住院，诊断为“慢性浅表性胃炎、胰腺癌伴多发转移、甲状腺功能亢进、双侧甲状腺多发结节” ，后多次入住我科治疗。1 周前患者感上腹痛加重，伴纳差、乏力不适，为进一步诊治收住入院，入院诊断：1、慢性浅表性胃炎 2、胰腺癌伴多发转移3、甲状腺功能亢进 4、双侧甲状腺多发结节。患者否认 “糖尿病” 、 “心脏病” ，否认药物、食物过敏史等。入院查体：T：36.3，P：96 次/分, BP：100/64mmHg , R：20 次/分,神志清，消瘦貌，腹软，全腹有触痛，无反跳痛，肌力、肌张力正常，快测血糖 7.8mmol/L。辅助检查：腹部 CT：1、胰腺体部
3、 Ca伴腹部腔干、脾动脉侵犯，肝内多发转移，腹腔后数个淋巴结肿大，肝右叶小囊肿，阑尾粪石，子宫底部肌瘤伴钙化 2、右肺中叶纤维灶。胃镜：慢性浅表性胃炎。入院后患者情绪稳定，按胰腺癌护理常规，予二级护理，软食，遵嘱予护肝、护胃、补液、止痛（羟考酮片 160mg po q12h）等对症支持治疗。做好入院宣教及疾病知识宣教、防坠床/跌倒相关知识及预防压疮预防措施，使用气垫床，建立翻身卡，患者表示理解，但拒绝翻身及查看皮肤情况。注意观察腹痛、腹胀、乏力等情况。11.28 低钾予静脉补钾后有所上升，11.28 感胸闷、气闭予双鼻塞 3L/min吸氧后有所好转，12.2患者病情加重予改一级护理。面罩吸氧
4、8L/min、心电监护，予 12.3死亡。姚秋爱：病史汇报比较详细，胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约 90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5 年生存率1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为 1.52:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。下面我问下朱培永护士，它有哪些病因呢？朱培永：腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌的发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现
5、糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。1.吸烟动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌。2.不适当的饮食近年来有学者把胰腺癌发生增多归因于饮食结构不当。3.糖尿病与胰腺癌有糖尿病者易患胰腺癌；近年来的研究指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍，且有增加的趋势。4.慢性胰腺炎与胰腺癌早在1950年 Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的关系，1960年 Panlino-Netto又指出，只有胰腺钙化的慢性胰腺炎病人
6、才和胰腺癌同时存在，1977年White进一步指出，在原发性钙化的慢性胰腺炎中仅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的发生有一定关系。5.基因异常表达与胰腺癌由于癌的发生是一个多因素过程，可能存在多种癌基因或抑癌基因的激活与失活，而且和家族遗传也不无关系。6.内分泌紊乱胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高。7.胆汁的作用胆汁中含有致癌因素，因胆汁可逆流至胰管，而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感，所以胰腺癌远较胆管癌多见。姚秋爱：是的。吕锦燕，那你说一下临床表现。吕锦燕：
7、胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。1.腹痛疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。2.黄疸黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有
8、轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约 1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。3.消化道症状最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约 10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪
9、泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。4.消瘦、乏力胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。5.腹部包块胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。6.症状性糖尿病少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌。7.血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或
10、动脉血栓形成。8.精神症状部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。9.腹腔积液一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹腔积液可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹腔积液。10.其他此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。姚秋爱：说的很详细，该病人有很多临床表现，有腹痛，这是最主要的，还有消化道症状、消瘦、乏力，还有该病人
11、还有很明显的精神症状,出现胡言乱语、幻觉等。那应玲艳说下它有哪些检查？应玲艳：1、超声检查：腹部超声是胰腺癌普查和诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。2、CT：CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断，也不利于显示肿瘤与周围结构的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。CT 能够较准确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。3、磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：目前不作为诊断
12、胰腺癌的首选方法，但当患者对 CT增强造影剂过敏时，可进行 MRI扫描以代替增强 CT进行诊断和临床分期。4、血液生化免疫学检查：（1） 、生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（ALT） 、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰腺癌患者中有 40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。（2） 、血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中 CEA、CA19-9 等肿瘤标志物可能升高，但这种改变并不绝对。5、穿刺病理学检查：在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，取得的标本做组织病理学或细胞学检查，可有助于确定胰腺癌的诊断。姚秋爱：那它有哪些治疗呢，现在请李佳回
13、答一下。李佳：1、手术治疗2、药物治疗（1） 、化学治疗化学治疗的目的是延长生存期、改善生活质量及提高手术等其他治疗的效果，包括手术后的辅助化疗以及针对未接受根治性治疗患者的姑息化疗。对于胰腺癌，常用化疗药物为吉西他滨或替吉奥（S1）为主的方案，如吉西他滨单药，或与5-Fu、替吉奥、奥沙利铂等联合应用。（2） 、靶向药物治疗随着对胰腺癌相关基因、信号通路的研究，靶向治疗已成为治疗胰腺癌新的方法。目前报道的可用于胰腺癌的靶向药物主要有埃洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗等，但疗效远不尽人意，仍然需要进一步探索。（3） 、中医药治疗中医中药治疗对于促进肿瘤病人术后康复、对放化疗减毒增效、减轻晚期肿瘤痛苦
14、、改善生存质量、延长生存等均有一定作用和优势。放射治疗放射治疗主要用于不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也有较多的应用。生物治疗生物治疗包括细胞因子治疗、生物反应调节剂、细胞过激免疫治疗、肿瘤疫苗、基因治疗等。目前大多数生物治疗仍处于实验研究阶段。支持治疗支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。姚秋爱：那它的预后如何？吕辰： 与其他一些常见的恶性肿瘤相比，如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌，胰腺癌的治疗效果确实差一些。但随着医疗水平的提高、外科手术的进步以及新药物的出
15、现，总的治疗效果已经有了明显的提高。在一些大的胰腺中心，接受根治性手术患者的5年生存率已超过 20%，长期生存者越来越多，而且生存质量较前明显改善。姚秋爱： 讲的很完整、具体，现在，请大家提出护理问题和护理措施。颜宇璐： 通过与患者交谈、观察、结合护理查体和一些实验室检查等资料的收集，我认为患者存在以下主要护理问题，并根据患者存在的护理问题制定了相应的目标和护理措施 。P1、疼痛：与胰腺肿瘤有关。(2013-11-12)护理目标：减轻疼痛。护理措施：1、正确做好疼痛评估，根据病人实际采取合适的评估方法。2、具有良好医德，同情关心病人，充分相信病人的疼痛感受，并积极采取措施消除病人是疼痛。3、具
16、有使用麻醉性止痛药的基本知识，正确及时执行医嘱，按时给药。4、帮助教育病人采用某些非侵入性的止痛措施。5、加强心理疏导，改善患者情绪状态。6、肿瘤并放感染、溃疡时给予有效的抗感染、局部换药处理。7、保持环境安静，提供舒适的治疗休息环境。8、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁，注意病室空气流通，无异味。效果评价：12 月 2日到目前为止未出现爆发痛。P2、营养失调：低于机体需要量(2013-11-12)护理目标：避免营养指标下降。护理措施：改善营养状况：体弱、贫血或低蛋白血症的病人，可多次少量输新鲜血液制品，进高蛋白质、高热量食物。胃肠道反应严重的病人可静脉给予高营养，补充蛋白或留置鼻饲管（经鼻至十二指肠或空肠）给予胃肠内营养。胃肠内营养可给予营养素或回输胰液、胆汁等引流液，并根据病人情况给予适宜的浓度和温度，以利于病人对脂类的吸收。效果评价：11.27 三系正常，白蛋白从 36.5g/L降至 28.3g/L。P3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、低蛋白血症有关。(2013-11-12)护理目标：患者皮肤保持完
