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1、式样四建设工程消防验收申报表工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程建设单位 XX市XX房地产开发有限公司（印章） 填表日期 20XX年X月X日中华人民共和国公安部制建设单位XX市XX房地产开发有限公司 法定代表人/主要负责人张三联系电话138XXXXXXXX（为方便联系，请填写无锡本地的手机号码）工程名称XX商场建设工程或XX商场装修工程联系人李四联系电话138XXXXXXXX工程地址XX市XX区XX路XX号使用性质商场类 别R新建 扩建 R改建（R装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号锡公消审20XX第XXX号审核日期20XX年X月X日单位类别单位名称资质等级 法定代
2、表人/主要负责人联系人联系电话设计单位XX市XX建筑设计院甲级王二张六138XXXXXXXX施工单位XX市XX建筑工程公司一级李八王三138XXXXXXXXXX市XX消防工程公司一级赵九徐一138XXXXXXXX监理单位XX市XX监理公司甲级钱七孙六138XXXXXXXX单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XX商场钢筋混凝土二级101371万10万1万储罐设置位置/总容量（m3）/设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称/堆场储 量/储存物质
3、名称/R建筑保温材料类别R A B1 B2保温层数1使用性质建筑外保温 商场原有用途/R装修工程装修部位R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）10万装修层数10使用性质商场原有用途闲置竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格R室内消火栓系统合格R总平面布局合格R自动喷水灭火系统合格R平面布置合格其他灭火设施R消防水源合格R防烟排烟系统合格消防电源R安全疏散合格R装修防火合格R防烟分区合格R建筑保温合格 消防电梯R防火分区 合格防爆R室外消火栓系统 合格R灭火器合格R火灾自动报警系统 合格其他：设计单位确认： （设计单位印章）年 月 日施工单
4、位确认： （施工单位印章）年 月 日监理单位确认： （监理单位印章）年 月 日建设单位确认： （建设单位印章）年 月 日同时提交的材料：R 1工程竣工验收报告；R 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）；R 3消防产品质量合格证明文件；R 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 伍 份（大写）；R 5消防设施检测合格证明文件；R 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；R 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；R 8法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说 明
5、1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，
6、其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。深入贯彻落实科学发展观和党的十七届五中全会，及全国、省、市纪委工作会议精神，坚持以人为本、执政为民理念，坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，弘扬理论联系实际的马克思主义学风of accountability, redress of orders and prohibitions. Strengthening the honesty and self-discipline of leading cadres honesty in politics and education work, enhance leaders ability to resist87
