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1、xxx市2012年农村饮水安全工程单元工程质量评定表目录 序号 单元工程质量评定表格名称 备注1土方挖填单元工程质量评定表（村内）2土方问题单元工程质量评定表（村外）3大口井单元工程质量评定表4机井房单元工程质量评定表5PVC 管道单元工程质量评定表（村内）6PVC 管道单元工程质量评定表（村外）7阀门井单元工程质量评定表8扬水站单元工程质量评定表9清水池单元工程质量评定表（混凝土）10清水池单元工程质量评定表（砖砌筑）111213141516 xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村外）单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期 年 月
2、 日项次检 测 项 目质 量 标 准量测值1深度 100cm2宽度 符合设计值3长度 符合设计值项次检 查 项 目标准实 测 值（单位：mm）合格数（点）合格率（%） 1管道埋深度 80cm 2回填土符合设计要求 3管道底部沙土铺设 不少于10cm4穿越公路套管 符合设计要求检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位2012年 月 日建设（监理）单位年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村内）单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工
3、单位 单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 测 项 目质 量 标 准量测值1深度 90cm2宽度 符合设计值3长度 符合设计值项次检 查 项 目标准实 测 值（单位：mm）合格数（点）合格率（%） 1管道埋深度 70cm 2回填土符合设计要求 3管道底部沙土铺设 不少于10cm检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位2012年 月 日建设（监理）单位年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 大口井单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位
4、 单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检查项目质 量 标 准检 验 记 录1砂浆强度符合设计及规范要求2砖的品种、强度符合设计及规范要求3井壁面应平整垂直，粘结牢固， 不得有空鼓、裂缝现象项次检测项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数（点）合格率（%）1井顶高程102大口井深度103大口井直径104出水量50m3/h检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见 单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位 年 月 日建设（监理）单位年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 机井房单元工程施工质量评定表单元工
5、程名称及部位施工单位单元工程量评定日期 年 月 日项次检查验收项目验收结果检测工具检查个数合格个数1基础土方开挖及回填2基础砖砌体工程质量验收3砖砌体砂浆饱满度4砖砌体平整度质量验收5 钢窗安装工序质量验收施工单位自评质量等级建设（监理）单位复核质量等级施工单位质检员签字： （公章）年 月 日建设（监理）单位复核人签字： （公章）年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 PVC管道安装单元工程质量评定表（村内）单位工程名称 分部工程名称施工单位名称单元工程名称及部位单元工程完工日期年 月 日单元工程量质量评定日期年 月 日项次质量检验项目质量标准检验记录备注1管沟开挖深度深度90cm2搭接
6、长度大于2.5倍管外径，管口要平，壁厚一致3管中心线应平直，管底与槽底贴和好4覆土除接头外覆土2030cm 5立管垂直度3mm6管道穿村路时应加套管保护789评定意见施工单位自检自评意见质检员签字： 年 月 日监理机构复核意见复核人签字：年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份xxx沙河市2012年农村饮水安全工程 PVC管道安装单元工程质量评定表（村外）单位工程名称 分部工程名称施工单位名称单元工程名称及部位单元工程完工日期年 月 日单元工程量质量评定日期年 月 日项次质量检验项目质量标准检验记录备注1管沟开挖深度深度100cm2搭接长度大于2.5倍
7、管外径,管口要平，壁厚一致3管中心线应平直，管底与槽底贴和好4覆土除接头外覆土2030cm 5管道穿公路时应加套管保护6压力试验应达到设计压力1.5倍，持续1h观测压力变化。789评定意见施工单位自检自评意见质检员签字： 年 月 日监理机构复核意见复核人签字：年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份 xxx2012年农村饮水安全工程 阀门井单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称及部位评定日期 年 月 日项次检查验收项目验收结果检测工具检查个数合格个数1阀门井土方开挖及回填2砖砌体工程质量验收3砖砌体砂浆饱满度4井表
8、及阀门、管道安装施工单位自评质量等级建设（监理）单位复核质量等级施工单位质检员签字： （公章）年 月 日建设（监理）单位复核人签字： （公章）年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 扬水站单元工程质量评定表 单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称及部位评定日期年 月 日项次检测项目名称项目质量备注合格不合格1基础开挖土2砖砌筑3管道安装4水泵设备安装5水泵出水量6电器安装7891011合计评定意见单元工程质量达到 标准，检测项目质量达到 标准。质检员签字： （项目经理部章） 年 月 日监理机构复核意见复核人签字： （项目经理部章）年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工 xxx2012年农村饮水安全工程 清水池单元工程质量评定表（混凝土清水池） 单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称及部位评定日期年 月 日项次检测项目名称项目质量备注合格不合格1基础开挖土2钢筋绑扎3模板支护4混凝土浇筑5管道安装6外观检查
