病历书写基本规范40748资料

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1、病历书写基本规范,中日友好医院 病案统计公室 秦文敏,病历书写基本规范,2002年，卫生部颁布病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号） 2010年， 1月22日，卫生部印发病历书写基本规范 卫医政发201011号，自2010年3月1日起施行。,2010版“规范”内容,第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他 共五章，38条,基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺

2、，标点正确。,人员资质亚要求,由医务人员书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,文字、数字和时间格式,使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一律使用阿拉伯数字 日期和时间，采用24小时制记录。,患者知情同意书签字要求,患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因

3、实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。,时限控制项目,1. 住院病历 6小时内完成 抢救记录 8小时内完成 首次病程记录 24小时内完成 住院记录、手术记录、转入（转出）记录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成 首次主治医师查房记录,时限控制项目,1. 住院病历 72小时内完成 首次主（副）主任医师查房记录 注：未在上述时限要求内完成病案书写的，视为乙级病历 30天内完成 阶段小结 病危：每天1次（病情变化随时记录） 病重：每2天1次（病情变化随时记录） 病情稳重：每3天1次,时限控制项目,2.留观病历 1）急诊留院

4、观察记录要即时完成。 2）每班：至少2次记录 病情变化时，随时处置并记录。 3）患者留观12小时内要有首次上级医师查房记录。,时限控制项目,2.留观病历 即时完成，时间具体到时、分。 12小时内完成 首次上级医师查房记录 每班：至少2次记录 病情变化时，随时记录。,住院不足24小时,患者（死亡）出院24小时内 24小时入出院记录 入院24小时死亡记录,病程记录时间问题,问题：首程、上级医师查房、术前小结记录时间为：同月同时同分钟” 2015-01-21 04：57”,病程记录时限问题,问题：未按时限记录病程 2015年1月27日，该患者以“咳嗽咳痰2月”收入院，2月10日手术。 1.29-2.

5、9间10天未记录病程。1月29日胸穿病理结果汇报没有病程记录。,第二章 门（急）诊病历-规范要求,初诊病历 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 复诊病历 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名,门诊病历问题-案例,案情： 患儿主因“发热伴咳嗽伴喘憋1天”，3次到本市某儿童医院门诊就诊，后因病情加重于当晚入住该院，15天后患儿在该院去世。 审理情况： 原告为证明某儿童医院存在医疗过错，提交了患儿在该院门诊就医的病历手册。病历手册中医务人员书写的门急诊病历字迹潦草难以辨认，最终导致司

6、法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。最终医院承担45%的赔偿责任，赔付各项损失共计40余万元。 反映问题： 1. 违反了病历书写基本规范第六条规定：“病历书写应规范使用医学术语。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。” 2. 病历具有保存、再现医务人员诊断和治疗情况的功能，同时也具有对患者及家属进行书面告知的作用。 3. 判断医疗机构对患者的诊疗行为有无过错的重要鉴定材料，如因病历书写潦草而导致不能确定病历内容的，将致使鉴定无法进行。因鉴定不能系医疗机构过错所致，故将推定由医疗机构承担责任。,第三章 住院病历-规范要求,主诉： 症状（体征）+持续时间（或本次

7、治疗目的） 现病史： 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 既往史： 患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史 婚育史、月经史、家族史,第三章 住院病历书-规范要求,体格检查应当按照系统循序进行书写。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。,重点质控项目-住院记录,1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断 2.现病史： （1）现病史与主诉相符。

8、 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药物过敏史。,重点质控项目-住院记录,4. 个人史： （1）个人生活习惯、嗜好、职业接触史、不接性生活史。 （2）婚育史：婚姻、月经、生育史。 5.家族史： （1）遗传疾病，病史询问不少于三代。 （2）直系家族成员健康状况；死亡者，要描述死因。 6.体格检查： （1）各系统项目齐全，填写完整、正确。 （2）与主诉现病史相关的查体项目重点描述。

9、（3）专科检查（限有专科要求）要全面，应有鉴别诊断体征的记录。,重点质控项目-住院记录,7.辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查著名医院名称。 8.入院诊断： （1）初步诊断合理，名称规范，主次排列有序。 （2）医师签名。,住院记录问题,问题：现病史与主诉不符 。 主诉：“腰椎骨折术后伤口裂开出血两天” 现病史：描述是“腰椎管狭窄症”,现病史问题,问题：现病史未描述主要症状变化情况。 该孕妇以“妊娠合并糖尿病”入院，现病史未描述血糖控制情况。,现病史问题,问题：现病史未描述主要症状特点 该患者因“左侧肢体无力”入院，现病史没有详细描述无力的分布情况，如：上、下肢

10、；近远端等。无力的程度，如：能否站立等,住院记录问题,问题：现病史与既往史矛盾 现病史记录有糖尿病史20年，既往史中记录是否有“糖尿病”，前后矛盾。,既往史问题,问题：同一患者两次住院既往史完全不同 2014.5.30-6.17，以”腰椎骨折”入院。既往史中有“高血压”、“糖尿病”病史。 2014.6.21-7.7，以”手术后伤口裂开出血”入院。既往史中否认“高血压”、“糖尿病”病史。,既往史问题,问题：既往史记录前后矛盾（逻辑错误，责任心问题）。 既往史中前面记录患者曾行“左髋关节置换术”、“扁桃体切除术”，但后面“否认手术史”。,体格检查问题,（1）住院记录查体与首程记录内容矛盾。 住院记

11、录中，查体：“双肺呼吸音清,”；首程中“右肺下叶呼吸音较弱”，前后矛盾。 （2）没有重点描述与主诉相关的查体项目 病历主诉“间断腹胀1月余”，但在查体中，没有重点描述“肝脾肋下是否触及，Murphy征，肠鸣音等，以助于诊断及鉴别诊断的情况。,辅助检查问题,问题：病历书写疏忽，造成错误。 实验室及特殊检查中，血常规计数单位书写错误。,首次病程记录-规范要求,1.病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.诊断依据及鉴别诊断： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

12、并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划： 提出具体的检查及治疗措施安排,重点质控项目-首次病程记录,1. 病例特点： 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强。不能照搬病史、体检、辅助检查。 2. 诊断与鉴别诊断： （1）紧扣病例特点，写出入院诊断， （2）记录对诊断的分析过程，阐明诊断依据及鉴别诊断。 （3）必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3. 诊疗计划： 具体、有针对性、不采用套话。,首次病程问题,问题：首程第一行记录中罗列多个诊断。 例：焦某，男，77岁，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭 2.急性ST段抬高性心肌梗死 3. 高血压 4. 高脂血症 5.慢性胃溃

13、疡 6. 陈旧性脑梗塞”收入院。 说明：不需要罗列多个诊断，只写主要诊断即可。,病例特点问题,病例特点未提炼，重点不突出。 该患者以“高血压II期”收入院，病历特点中照搬现病史，特点不突出，既往史也应提炼与此次有关的查体，突出阳性体征或有意义的阴性体征。,病例特点问题,问题：病例特点照搬现病史。,病例特点问题,问题：病例特点没有重点描述与诊断相关的查体项目 ： 例：1366636 董某某 主诉“呕血2天”，以“上消化道出血”收入院,病例特点中辅助检查未描述HGB结果。,鉴别诊断问题,问题：错误粘贴其他病历。 该患者男性，57岁，为车祸致颈椎损伤后双下肢痉挛状态6年，以“外伤后痉挛状态”收入院。

14、诊断与鉴别诊断错误粘贴儿童脑瘫的病历内容。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断没有针对主要诊断进行鉴别 本次住院主要诊断：“手术后伤口感染”，没有围绕主要诊断进行鉴别，鉴别内容完全无关。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断分析不充分。 该患者主因“间断右下腹疼痛1个月”，以“下腹痛待查”收入院，首程记录急性起病，后面查房记录是慢性阑尾炎，鉴别诊断时应指出是急性阑尾炎，还是慢性阑尾炎。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断简单，无具体内容。 诊断与鉴别诊断仅“根据病史、症状、体征和辅助检查”，列举“入院诊断”12种疾病名称后“诊断明确”，无任何讨论分析。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断未结合本病例进行具体分析 科室：

15、呼吸ICU 病案号：1035431 主管医师：陶新曹 “发热”与肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺病急性加重、风湿免疫系统疾病、内分泌疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病等导致的发热相鉴别，内容广泛，但只笼统涉及，无具体分析。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断分析讨论不深入 该患者胰腺癌术后11个月，发现肝转移8个月，以“左侧腹剧烈坠痛1天”收入院，本次只对肝功能异常给予对症支持治疗。 诊断与鉴别诊断中，将第1次住院时的诊断“胰腺癌”，再次作为第一疾病鉴别，未分析讨论，没有抓住此次住院主要是因肝转移导致肝功能损害，进行深入分析讨论。,鉴别诊断问题,问题：鉴别诊断简单，无具体内容 （鉴别诊断无需逐一进行鉴别，但对

16、主要诊断应详细书写）。,诊疗计划问题,问题：1. 诊疗计划不具体。 2. 使用与诊疗无关的语句。,上级医师查房记录-规范要求,是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,重点质控项目-上级医师查房记录,1. 首次上级医师查房 （1）记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。 （2）记录上级医师查房对疾病的诊断依据与鉴别诊断分析。 （3）诊疗计划，具体医嘱。 2. 日常上级医师查房 （1）主治医师查房 对病情演变分析、明确诊疗措施、评价诊疗效果。 （2）副主任医师以上查房 应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。,上级医师查房记录问题,1.有无症状及体征的补充未记录。 例：“，XX主治医师查房指示：根据患者症状、体征、辅助检查，目前诊断明确（罗列多种疾病名称）”或“同意目前诊断、治疗” 2.未对主要诊断进行分析讨论。 3.对诊疗计划的没有具体指导。 例：“病史如前、体征如前，诊断：X